构建社区“医养结合”的养老模式

⒉现行养老模式难以满足新形势下老年人的多维需求。我国自２０世纪９０年代起就已经开始探索“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系。目前，社区居家养老、机构养老、自我供养等模式都为老年人提供了良好的生活环境，但同时在一定程度上也都存在着服务空白。基于此，笔者从服务方式、服务内容、服务对象等方面分别对机构养老、社区居家养老和自我供养三种模式做一简要分析和对比（见下表）。

三种养老服务模式比较

机构养老，是采用公益化或市场化的运营机制，通过兴建养老院、福利院等将老人集中供养并提供专业化服务的养老模式。机构养老的优势在于：其不仅能为失去生活自理能力且家庭无力照顾的老人提供专门照料，而且能为老年群体搭建一个群居和社交的平台，有助于缓解老年孤独。但应看到，目前机构养老尚不能完全满足我国老龄人口的需求。究其原因：一是服务资源有限且居住费用过高使得许多老年人望门兴叹；二是大部分服务人员为临时工作人员且缺乏专业的技能培训，无法在日常生活照料之外提供疾病治疗、康复护理等服务，不利于老年人疾病康复；三是由于生活习惯和心理寄托等方面的影响，老年人更加趋向于居住在自己熟悉的家庭或社区中，对养老机构认同感较低，即便入住也是迫于无奈。

社区居家养老，是政府及社会组织以社区为依托为居住在家中的老年人提供日常护理和家政服务的社会化养老模式。社区居家养老可以在一定程度上弥补家庭照顾的缺失，为居住在家的老年群体提供基础的上门服务，包括居室清洁、外出护送、寻医问药等。对于老年人来说，居住在熟悉的社区与邻里朋友交流可以降低对子女的依赖程度，因而社区居家养老模式更加契合老年人的生活习惯和服务需求。但其也有局限性：目前我国的居家养老服务多由政府包办，通过街道或社区服务中心指派护老员上门服务，由于服务内容有限，水平不高，使其在疾病治疗和专业化护理方面难以满足老年人的需求。

自我供养，是老年人通过劳动就业期的经济储蓄和家庭提供部分资金来独自负责日常生活起居的养老模式。在某种程度上，这种自我养老被视作是家庭养老不完全的表现形式，是传统家庭养老在现实中延续和发展的结果，存在一定的现实合理性，［３］但这并不意味着老年人就不需要他人的照顾和帮助。与子女分隔两地且无法获得外部社会支持的生活现状使得老年人不得不独自承担日常生活起居，一旦经济收入不稳定或身体状况不理想，他们就会陷入生存困境。

通过对上述养老模式的分析可以看出，家庭照顾功能的弱化使养老方式逐步向自我供养和社区居家养老过渡。自我供养是老年人在自理能力尚存情况下的一种暂时性选择，从长远来看，社区应是解决我国人口老龄化养老困境的一个重要支撑。近年来，随着社区的快速发展，其服务功能不断丰富，老年人居住在家中就可以享受日常护理等养老服务，这种社区养老模式逐渐被老年人及其家庭所接受。

二、社区“医养结合”的养老模式

“医养结合”的养老模式，是指在政府主导下，以社区为依托，集中医疗卫生机构、养老机构、社区所特有的养老和医疗优势，以老年人的意愿和身体健康状况为依据，为老年人提供多层次养老服务需求的一种新型养老模式。目前，我国部分城市已经在小范围开展了“医养结合”的试点工作，在实践和理论上都取得了阶段性成果。对此，有学者认为，“医养结合”是在重新理解各项养老服务关系的基础上，将老年群体医护需求置于更加重要的位置，有别于传统单一服务的养老模式。［４］

社区作为整合各项服务资源最有效率的综合性平台，是实现“医养结合”的最佳选择。其优势在于：

⒈有利于为老年人搭建更加广阔的社会支持网。社会支持是指一个人通过社会互动关系所获得的能减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力的支持与帮助。［５］有研究表明，社会支持对老年人的生活、经济、身体以及心理等方面具有一定的影响，老年人的生活满意度和幸福感会与受到社会支持的多少成正比。［６］从社会支持理论出发，社会支持网主要由社区、家庭、政府三方组成。虽然当前家庭养老依然在养老支持系统中占据重要位置，但由于子女与老人在支持网络中的连续程度不断弱化，传统家庭养老不得不借助社会力量来提高养老服务质量。社区“医养结合”的养老模式从养老和健康两个方面增加养老社会支持可及性，通过引入政府、养老机构、社区、医疗机构等主体为老人提供生活照料、日常护理、疾病治疗、康复护理等服务，提高了资源利用效益，有利于重构老年群体社会支持网络，提高老年人社会支持的程度。

⒉有利于整合多种服务资源，提高老年人的生活质量。生活质量是指生活在特定环境中的人们所享有的客观福利和主观福利，体现为人们所处的生存与发展状态以及人们对自身生存发展状态的主观体验，生活质量是人们生命质量与生存环境质量的统一。［７］老年人的生活质量主要涉及日常生活、健康以及情感生活质量等方面，医疗资源的可及性很大程度上影响了老年人群体的生活质量。有研究表明，影响老年人入住养老机构意愿的关键是医护问题，以北京市为例，７３％的养老机构存在医疗服务短缺问题，难以满足老年人医护需求。［８］而社区“医养结合”养老模式可以将养老机构、医疗机构和社区多方结合，进行优势互补，充分利用现有资源为老年人群体提供更专业化的照料、护理。这种新型的养老模式不仅解决了老年人的生存问题，而且注重老年人身心健康，为老年人提供生活照顾、疾病预防、疾病治疗、休闲、心理疏导等多层次的服务，在保障老年人的生存与健康的同时尽可能满足老年人的精神需求，提高老年人的生活质量。

⒊有利于改善“医养分离”的养老现状，降低老年人医养成本。当前我国大多数养老机构以提供简单的生活照料服务为主，很少涉及医疗服务。２０１５年５月１３日，国家卫生计生委发布的《中国家庭发展报告（２０１５年）》指出，老年人对社会养老服务的需求集中于健康医疗，但在现行养老模式下存在着医疗资源供需矛盾问题，“养老院无法就医，医院不能养老”成为了困扰老年群体养老的一大问题。老年人一旦患病就得在医院和养老机构之间辗转，这既不利于治疗，也有可能在转换过程中加重病情。而社区“医养结合”的养老模式以就近为原则，为老年人提供常见病、慢性病的预防、治疗以及护理，费用相对较低，距离近，符合老年人行动不便、经济能力弱的实际情况。这种服务上的有效衔接既解决了医疗资源分配问题，也给患病老人带来更好的康复环境。

三、制约社区“医养结合”养老

模式的因素分析

⒈科学评估不足。我国目前仍然缺乏对老年人健康状况和实际服务需求的整体评估，导致医疗机构和养老机构无法适时为老人提供有针对性的服务。内设医务室的养老机构仍然以专业化的日常照护为主要服务内容，辅之以简单的医疗诊断，医疗水平和质量十分有限，无法为老人提供疾病预防、治疗、临终关怀等服务。而与公立医疗机构合作的养老机构和社区服务中心则倾向于老年人慢性疾病的治疗和预防，但在老年人心理辅导、健康知识普及等方面做得相对不足。

⒉职能界限模糊。“医养结合”的养老模式虽然在我国许多城市得到了实践，并取得了阶段性成果，但是在融合服务的过程中仍然存在着问题。一方面，由于利益协调机制不健全且缺乏约束制度，使得机构间的合作或多或少地会受到经济利益的影响；另一方面，由于目前还没有相应的监管部门，医疗和养老机构“双边治理，各自为政”的运作模式也使得机构间的合作效率不高。

⒊政策支持有限。以医保报销范围限制为例，济南市第一老年公寓（ 济南市职业病防治院） 较早开启了“医养结合”的养老服务模式， 医院的部分病区转化为老年服务中心。但２０１３年由于被撤除了医疗保险资格，老人无法在养老床位上享受医保，致使大部分老人因服务成本过高离开老年公寓，回到最初“医养分离”的养老状态。

⒋资金支持不足。卫生部２０１０年发布的《诊所基本标准》规定，医务室建筑面积不少于４０平方米，设有独立的诊室、治疗室、处置室和输液观察室等场所。也就是说，无论是在医疗机构增设养老服务还是在养老机构开设医疗服务中心都需要一定规模的基础设施和资金投入。而目前我国在医疗机构和养老机构服务融合方面投入较少，政府筹资水平也有限，这直接影响了服务人员、养老机构和医疗机构参与的积极性，使得“医养结合”养老模式发展缓慢。

四、构建社区“医养结合”养老

模式的对策建议

２０１５年１１月１８日，国务院办公厅转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，加快发展养老服务业的重点任务是建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。基于此，笔者认为，依托社区开展机构养老和社区居家养老服务，在大数据背景下实现多资源的整合尤其是在医疗保障方面的合作，是社区“医养结合”养老模式的主要工作思路。

社区“医养结合”的养老模式

注：图中虚线表示合作协议关系。

⒈以政府为主导，建立“医养结合”养护平台。在大数据时代，借助网络实现不同领域和层次的服务链接是满足老年人需求的基础。因此，应在政府引导下构建以社区为支撑的服务平台，将原本分散化、碎片化的体系转变为一个具有服务示范效应的供给系统。

首先，建立综合服务管理系统，明确定位不同主体的职责和权力边界，实现机构间的合作关系合法化、合理化，避免出现各自为政，政出多门的现象。这不仅有利于不同主体间的协作，同时也将在很大程度上改善服务水平和服务资源利用效率。如美国ＰＡＣＥ中心正是通过引入不同服务主体（医师、护士、营养师、心理咨询师等），构建一支全方面、多学科的团队，来满足社区老年人各种服务需求的。［９］

其次，通过数据云平台加强服务数据的有效传递。２０１５年１１月２３日，我国发布的首部智能养老蓝皮书《中国智能养老产业发展报告（２０１５）》指出，随着“互联网＋”和移动医疗的深入发展，未来远程医疗将广泛应用于老年人的医疗保健，通过远程医疗创新基层慢性病管理模式、控制慢性病的发病率、减少重大疾病的发生率将成为可能。

⒉建立合理的双向转诊机制，促进资源的高效结合。合理的转诊机制能够实现养老和医疗机构之间的服务和资源的对接，消除合作壁垒，提高“就诊——治疗——康复”的效率。在社区“医养结合”的养老模式中，这种部门之间的合作关系主要体现在家庭——社区——养老机构——社区医院之间。以英国整合照料模式为例，政府通过医疗和社会政策不断地提倡社会服务机构、医疗服务中心、社会照护中心之间的整合，以削弱机构间隔阂，促进分工合作。［１０］

首先，社区老年服务中心与养老机构应建立合作关系，实现双向转诊。具有生活自理能力的老年人在社区登记基本信息，由社区服务中心统一管理，并且通过智能终端对老年人进行远程风险控制和服务需求响应。身体健康状况理想且生活能够自理的老年人居住在家中，由社区服务中心为老人提供基础日常照料；失能或半失能的老年人可以通过社区向养老机构申请入住，由养老机构为老年人提供符合身体情况的服务；如果老年人在接受专业护理之后重新具有生活自理能力，可从机构返回家中养老，由社区服务中心照顾。

其次，社区服务中心、养老机构与社区卫生医疗机构建立合作关系，构成医养联合体，使老人患病时能在第一时间得到治疗。笔者认为，应通过以下途径整合医疗和养老服务：第一，由社区医疗机构的医务人员指导服务人员对老年人进行简单的日常护理服务，并帮助老人预约就诊。第二，居家老人或敬老院老人患病时可就近转往社区卫生服务中心特护区进行及时治疗和专业护理，待病情痊愈或减轻后即可继续居家养老或回到养老机构接受照顾。第三，社区卫生医疗机构的全科医生定期为养老机构和社区老人进行体检，并建立卫生档案，适时调整预防及治疗计划，同时在机构内部开设老年人特殊护理区，供患重病、失能、失智和重残老年人住院治疗及康复护理使用。

⒊完善制度建设，促进“医养结合”模式运行畅通。完善的制度建设是构建社区“医养结合”养老模式的重要保障。

首先，应健全居民医疗保险制度，将老人在社区获得的养老和医疗服务费用纳入医保结算范围，为老人更好地享受医养服务提供经济支持。同时通过价格杠杆拉开社区医疗机构与大型医院之间的差距，引导居民积极选择社区就医。

其次，政府在加大社区服务投入的同时应转变财政投入方式，对供给和需求双方进行补贴，采用政府购买服务方式来提高公共资金利用效率。应引入竞争机制，并制定优惠政策，通过税费减免、财政补贴等手段鼓励社会组织参与、合作。对于经济困难及因病致贫的老人应给予其相应的补助，以减轻家人的负担，使老人尽快恢复正常生活状态。

【参考文献】

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［２］贺聪志，叶敬忠．农村劳动力外出务工对留守老人生活照料的影响研究［Ｊ］．农业经济问题，２０１３，（０３）：４６－５３．

［３］陈芳，方长春．家庭养老功能的弱化和出路－欠发达地区农村养老模式研究［Ｊ］．人口与发展，２０（０１）：９９－１０６．

［４］杨景亮．建立老年人医养结合服务模式的冷思考［Ｎ］．中国劳动保障报，２０１２－０９－２１．

［５］吴捷．老年人社会支持、孤独感与主观幸福感的关系［Ｊ］．心理科学，２００８，（０４）：９８４－１００４．

［６］高迪理．社会支持体系概念之架构之探讨［Ｊ］．社会发展季刊，１９９２，５４：２４－３２．

［７］邢占军．公共政策导向的生活质量评价研究［Ｍ］．山东大学出版社，２０１１．２５．

［８］刘墨非．疏解养老机构医疗服务之困［Ｊ］．北京观察，２０１１，（０６）：２０－２１．

［９］Ｌａｕｒａ Ｒ．Ｇａｄｓｂｙ，Ｂ．Ａ，ＰＡＣＥ－Ｐｒｏｇｒａｍ ｏｆ Ａｌｌ ｉｎｃｌｕｓｉｖｅ Ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ａｇｅ ｉｎ Ａｃｔｉｏｎ，２００７，２２（４）：１－４．

［１０］Ｈｕｄｓｏｎ Ｂ．Ｉｎｔｅｒｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｉｔｙ ｉｎ ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ ｓｏｃｉａｌ ｃａｒｅ：ｔｈｅ Ａｃｈｉｌｌｅｓ’ ｈｅｅｌ ｏｆ ｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｃａｒｅ，２００２，１６（１）：７－１７．