急性冠脉综合征的院前急救与护理进展

近年冠心病防治最显著的进步在于开展冠心病住院前抢救；建立了CCU；开展了血流动力学监护，能在AMI早期防治并发症心室纤颤；溶栓治疗能在AMI早期（6 h）溶解血栓解除其所造成的血管内梗死，显著降低病死率；主动护理以及早期应用溶栓疗法对降低AMI死亡率起到一定的作用；其次冠脉介入治疗，包括经皮冠状动脉腔内球囊扩张成形术PTCA和支架术以及冠脉搭桥术，具有高风险、高疗效。以上新技术的应用，以及冠心病院前急救、复苏抢救等都对护理提出更高要求。

    1  院前急救的基本概念和意义

    院前急救系指ACS患者在医院前期现场急救［2］。包括给予最基础生命支持、心肺复苏等，使患者病情缓解，疼痛减轻、并发症减少，通过现场紧急处理和转运途中的监护，为进一步治疗提供有利条件。院前急救的主要目的是挽救患者生命和减少死亡率以及不稳定型心绞痛时AMI的发病率和猝死［3］。快速高效的院前急救工作，对减少住院前期ACS死亡率至关重要。目前迫切需要在社会中努力普及初级生命急救护理知识，强化急救组织，才能真正地降低院前ACS死亡率。

    2  院前急救护理组织管理

    AMI 50%死于发病后1 h内，故应早期就地急救，无论防治早期并发症或溶栓，均需争分夺秒。医院急救组织包括医护人员，必须做到组织落实、技术过硬。护士是院前急救的重要人员之一。在现场急救与转运中，要配合进行急救和护理技术操作。院前急救护理的特点［4］：（1）呼叫紧急，无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速携带相应急救物品，尽快到达现场。（2）护士要全面的病情观察处置能力、熟练的护理操作技能，果断、准确、迅速、分秒必争，主动积极配合急救。（3）抢救中护士须准确执行医嘱并保存空瓶，以备查询，并完成和保存好各项急救记录。

    3  院前的现场急救

    3.1  成立快速反应的心脏骤停抢救护理小组，熟练掌握心脏复苏的治疗方法  如心前区拳击、心复律、人工呼吸、胸外心脏按压，迅速建立有效的静脉通路（包括静脉穿刺）的能力；加强心理护理，帮助AMI患者克服或减少对本病的“恐惧心理”［5］。

    3.2  心电监护  对患者进行持续的心电监护，注意心电示波的图形、PQRST波是否顺序出现，各心电示波间隔是否相等，频率多少，有无早搏或推迟出现，是否存在心肌供血不足波形，在不稳定心绞痛时，尤其ST段抬高标志冠脉闭塞，应急症处理，可能为冠脉血栓阻塞是AMI先兆或者是冠脉痉挛所致，应用硝酸甘油或其他解痉药，如钙通道阻滞剂。护士对常见的心律失常要有识别能力。在AMI监护时应全神贯注，一般应将利多卡因抽好在注射器内，以备作必要时治疗。利多卡因用量为50 mg静滴，必要时5 min后再用50 mg，以控制室性早搏，如发现室性早搏或R-on-T（是心室纤颤的预兆），应立即给予处理，防止心室颤动和猝死［6］。一旦发生心脏骤停，应立即拳击心前区，给予心肺复苏抢救。

    3.3  给氧或机械通气  应用鼻导管给氧，保持气道通畅，以确保患者得到氧疗。如患者呼吸己停止或自主呼吸无效，应在转运前或途中迅速给予气管插管给氧，并牢固固定插管，以保证转运途中插管的正确位置。要密切观察患者呼吸状况。

    3.4  建立有效静脉通道  原则上是越早越好，抢救使用的静脉穿刺针管径要大，以保证在短时间内快速输入液体或药物。应用的静脉留置针明显优于其他穿刺针。在心脏停搏时，不宜用腕部、手部的远端静脉和小腿的大隐静脉。可用颈外静脉、锁骨下静脉或上腔静脉。应立即备用心肺脑复苏的用药如肾上腺素、利多卡因、阿托品和呼吸兴奋剂、激素、碱性药物，抗休克、心衰和心律失常药物以备用。

　3.5  对心肌梗死、心绞痛、剧烈胸痛的处理注意事项  （1）剧烈胸痛时可用吗啡，止痛效果好，但可有呕吐等不良反应，禁用于支气管喘息的患者。（2）硝酸甘油和肝素静点时，一般用量硝酸甘油5～10 mg，肝素5000 u加于5%葡萄糖液250～500 ml中静滴。硝酸甘油用量开始时15 μg/min，以后每3～5 min增加5～10 μg/min，持续点滴，至症状得到控制。静滴时应密切观察血压、脉搏，与患者基础血压相比较，原正常血压时血压下降不超过10%，高血压者血压不得低于30%。（3）观察生命体征，注意有无出血现象，遵医嘱给予溶栓治疗。

    3.6  针对并发症的护理  溶栓治疗主要的并发症为出血以及再灌注心律失常［7］，出血是最常见的并发症，应严密观察患者全身皮肤、黏膜有无出血点，有无咯血、便血、血尿及脑出血征象，并及时检测凝血酶原时间、心肌酶变化，以便早期发现、早期处理。溶栓治疗期间，避免动、静脉穿刺、肌肉、皮下注射药物，如必须注射，拔针后局部应延长压迫时间，以防出血、静脉输液尽量做到一针见血；须反复抽血时，可留置静脉留置针，以减少穿刺。

    3.7  对AMI的患者开展整体化护理模式的全方位护理  积极与患者及家属沟通，掌握病史与阳性体征资料，熟悉治疗措施，完成护理评估，提出护理诊断与计划，实施护理及时评估护理结果［8］。

    3.8  心理护理  心肌梗死后患者的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理反应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与病情之间会形成负反馈的恶性循环［9］。护士要选择适当的语言来安慰患者，耐心解释有关病情变化，以稳定患者情绪，减轻患者痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响患者心理，使其镇定并增强信心。