论《金匮要略》胸痹心痛的概念及合篇意义

摘要:  根据《金匮要略》对胸痹心痛的症状描述，参考古代文献，其所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之病证，涉及肺、心、脾胃等脏病变；心痛病机亦为阳虚阴盛，包括心痛、胃痛等。《金匮》胸痹、心痛合篇的意义主要在于强调脾胃与心生理关系密切，病变易互相影响，调理脾胃对心病治疗具重要意义，《金匮》胸痹心痛篇方药体现了和胃降逆、祛痰健脾、温胃散寒、补脾温中等治法。
 
关键词:  金匮要略 胸痹 心痛 心胃相关

在中医古代文献中，胸痹与心痛是两个病名，《金匮要略》（简称《金匮》）第九篇将胸痹、心痛合为一篇，篇中二者既有分论，又有合论。本文试对《金匮》胸痹心痛的概念及合篇意义进行讨论。
　　1  《金匮》胸痹心痛的概念
　　1.1  胸痹  胸痹以病位、病机命名，胸为病位，痹言病机。《灵枢·本脏篇》云: “肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气。” 说明胸痹与肺脏形态增大和饮邪停聚有关。《金匮》第九篇曰 “阳微阴弦，即胸痹而痛”，说明胸痹的病机是阳虚阴盛、胸阳痹阻，本篇还指出胸痹主症为 “喘息咳唾，胸背痛，短气”，并可见不得卧、心痛彻背、心中痞、胸满、胁下逆抢心、胸中气塞等症。中医认为，心肺居膈上胸中，肺主气司呼吸，肺气壅滞、宣降失常可见胸满或胸背痛、喘息咳唾、短气、甚者不得卧；心主血脉，心血瘀阻可见胸闷、胸背痛、口唇紫绀、心悸等。脾胃、肝胆居于膈下，与心胸相邻，脾胃气滞可见胃脘痞塞等，肝胆病变可见胁下气逆等。根据《金匮》所论胸痹的病机及临床表现，结合中医对脏腑经络生理病理的认识，《金匮》所论胸痹指胸阳痹阻之病证，涉及肺、心、脾胃等脏病变。对于心血瘀阻所致胸满、心悸等，《金匮》另有第十六篇瘀血胸满论述。
    
　　现代医学认为胸背痛伴喘息咳唾、短气等症，多为呼吸系统疾病，呼吸困难严重者可见端坐呼吸、不能平卧；食管、胃病也可出现胸背痛，伴见食入疼痛、胃脘痞塞或疼痛等，食管裂孔疝所致胸背痛多在平卧时发作，饱餐后平卧犹易发生；心病引起的胸痛也可见喘息、短气等，但较少见咳唾。根据《金匮》所论胸痹的临床表现，与西医诊断的呼吸系统疾病关系密切，也可见于心、胃等脏病变。
　　1.2  心痛  心痛以病位、主症命名，心言病位，痛为主症。心之所指，古今不尽相同。古代所言之心包括现在所说之心、胃。如《素问·至真要大论》曰 “寒厥入胃，则内生心痛”，“热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，“心痛支满，两胁里急，饮食不下，鬲咽不通，食呕吐，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰。” 《金匮》第十一篇曰 “心中风者，……，心中饥，食欲呕吐”，等等，上述文中之 “心” 有些实应为胃或心胃同病。胃脘何以混称为心，主要是因其所处部位。东汉许慎《说文解字》曰心 “在身之中”，认为心在身体的中心。由于身体躯干的中心实为胃脘部位，即俗称心窝、心口，故古代心胃混称的情况比较普遍，如宋·陈无择在《三因极一病证方论》中指出古代所论心痛以其痛在中脘故曰心痛，其实非心痛也。《丹溪心法》直呼心痛即胃脘痛。直到清代，吴谦《杂病心法要诀》中仍称岐骨陷处痛为心痛。《金匮》第九篇指出心痛可见心中痞、诸逆心悬痛、心痛彻背、背痛彻心等症；第十一篇曰 “心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈”；第十九篇指出 “蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时”；所述心痛症状既包括心绞痛，也包括胃、胆等病导致的胃脘、腹部疼痛等。
    
　　西医学认为中上腹部的疼痛除常见于胃痛外，还见于急性心肌梗塞、心包炎、胆囊病变等。临床上《金匮》所出治疗心痛的方药可用于治疗心、胃、胆病之痛，其所论心痛实包括心、胃及胆病之痛等。古人虽心胃混称，但早已发现同为 “心痛”，病情、预后不同，故又有真心痛、厥心痛、九种心痛等多种有关心痛的病名。由于心胃混称不利于临床诊治，后世中医逐渐将真正的心痛与胃脘痛等区分开来。
　　2  《金匮》胸痹、心痛合篇意义
    
　　《金匮》胸痹、心痛合篇，除因二者病机均是阳虚阴盛，主症皆为痛外，还由于脾胃与心肺胸部位置相邻，经络相通，关系密切，发生病变易互相影响。
　　2.1  脾胃与心生理密切相关  （1）部位相邻，经络相通。心肺居膈上胸中，脾胃居于膈下，与心胸相邻；食管由咽喉经胸下行连胃；脾胃与心胸部位相邻、相通。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也”。以上论述，说明了脾胃与心经络互相沟通，联系密切。（2）生理功能密切相关。脾胃生理对心的影响主要表现在以下两个方面：一是气血的生成。心主血脉，脾胃主运化为气血生化之源。二是气血的运行。脾气主升，胃气主降，脾胃为整体气机升降之枢纽；气为血之帅，气行则血行；脾胃之气的正常升降，对保证整体气机升降乃至心经气血的正常运行具重要意义。
　　2.2  脾胃病变易影响心  （1）胃气失于和降，心胸气血不畅。寒邪入胃、饮食所伤等使胃气失于和降，不仅出现胃痛等脾胃病症状，亦常影响上焦而致心经气血不畅，出现心痛等症状。明·秦景明《症因脉治》曰 “胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也。”［2］认为胸痹实为胃气不得下达的食管病与胃病而引起的胸痛。
    
　　西医学认为：食管与心脏的神经支配一致，故当食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可以引起类似心绞痛样的胸痛。由于胸痛刺激迷走神经，可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血性改变，称为食管——冠状动脉综合征，本病亦诱发或加重心绞痛。临床上食管裂孔疝、食管贲门失驰缓症等引起的食管源性胸痛，极易误诊为心绞痛。又如，冠心病病人若饮食过饱，食滞胃脘，膈肌上抬，易增加心脏负担，易诱发心绞痛，也是胃气不降影响心经气血运行之明证。
2.3  脾胃运化失常，痰湿内阻血脉  《灵枢·决气》曰 “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。人体纳入之饮食，通过脾胃的运化，精微物质变化和调，入脉为血。脾胃强健，血液化生充盛、和调是心血运行正常的重要保证。若脾胃运化失常，可致水湿内停，化生痰浊，瘀阻血脉，影响心血运行。《灵枢·逆顺肥瘦》中即有 “肥人……血黑而浊，气涩以迟” 的论述。胖人多脾虚、多痰湿，血黑而浊，气涩以迟即指痰湿内阻，血液失和，成分改变，以致气血运行迟滞。《金匮》曰：“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。从仲景治疗用药看，阴弦也主要指寒饮痰湿。近有曹氏通过分析209例冠心病患者的证候特点,证实痰瘀同病是冠心病中最常见的证候,并贯穿其始终［1］。
    
　　西医认为，高血脂是冠心病主要危险因素之一。高胆固