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论《金匮要略》胸痹心痛的概念及合篇意义

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醇血症时促凝物质含量增高，血小板聚集能力增强，凝血时间缩短，有促发血栓形成的高度危险性；高血脂时，白细胞活化率明显增高，更易黏附于血管内皮，形成白细胞栓子，从而阻塞血流。
    
　　近代中医认为痰湿与血脂升高有关，有人提出高脂血症的标证首先是痰浊，由痰浊进而血瘀；临床研究证实甘油三酯含量增高是形成冠心病痰浊的主要生化物质基础，红细胞高聚集性和血浆高黏滞性是冠心病痰证病人的主要血液理化基础；根据冠心病痰证湿浊中阻的临床表现，有人提出应以脾实论之［2］。当然，也有脾胃气虚生精功能失常，以致痰浊内阻的本虚标实情况。
　　2.4  脾虚生化乏源，心胸气血痹阻  心血的运行赖于心气推动，心气又赖脾胃之气化生。《素问·平人气象论》指出胃之大络虚里出于左乳下（实为心尖搏动处），诊其处可察宗气盛衰。说明了脾胃与宗气、心脏搏动的密切关系。宗气由脾胃运化的水谷精气与肺吸入的清气结合而成，聚于胸中，贯心脉而行呼吸。脾虚生化乏源，可致宗气不足，不能助心行血，引起血行瘀滞，如《灵枢·刺节真邪》所说 “宗气不下，脉中之血，凝而留止”。有人对脾气虚证血液流变学的初步研究表明，脾气虚者多有心气虚并存,临床可见心绞痛或慢性心功能不全的发生［3］。
    
　　《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。  说明心血及脉均赖脾胃运化水谷精微充养。脾虚失运，气血生化不足，可影响血中成分及血脉功能，以致心血运行失常，血脉瘀滞。《灵枢·天年》曰 “血气虚，脉不通”。近代研究文献报告，脾气虚弱则ET（一种作用强烈而持久的血管收缩肽）、TXB2（一种具有强烈促进血管收缩和血小板聚集的生物活性物质的代谢产物）升高，证明了这一点［4］。
　　3  调理脾胃治疗心病
    
　　由于脾胃与心胸部位相邻，经络相通；脾胃病变易影响心胸；故调理脾胃是治疗心胸病变的重要手段，《金匮》对胸痹、心痛的治疗从以下几个方面充分体现这一点。
　　3.1  和胃降逆  脾胃是气机升降的枢纽。胃失和降，气机壅滞，可影响上焦气机，以致胸中气血痹阻，如临床上冠心病常在饱餐后发作心绞痛或餐后规律性发生各种心律失常，以及食管源性胸痛等。治疗此类病证，均应注意和胃气，宣畅中焦、上焦气机。《金匮》中治胸痹的橘枳姜汤及枳实薤白桂枝汤等即提示这一点。方中陈皮、生姜、枳实、厚朴等均是临床和胃降逆、调理气机的常用药物。
　　3.2  祛痰健脾  痰浊内阻、血脉壅滞是胸痹心痛的重要病机。《金匮》瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等治胸痹方药具祛痰浊、通血脉之用，近代药理研究表明其具有降血脂、抗血小板聚集等作用，临床常用于治疗痰浊壅盛型胸痹心痛取得良效。
    
　　前已述及中医认为痰湿与血脂升高有关，脾为生痰之源，脾虚失运易致痰湿内生，故健脾对治疗此类病证亦具重要意义。
　　3.3  温胃散寒  胃络通于心，寒邪入胃可影响心胸而生胸痹心痛。秦伯未《谦斋医学讲稿》中指出胸痹实际上是胃寒证，因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。《金匮》 “寸口脉沉而迟，关上小紧”，“阳微阴弦，即胸痹而痛” 等说明了这一病机；温中焦、散寒邪成为胸痹心痛的重要治法；所出桂枝生姜枳实汤即体现了这一治法。用于阴寒痼结重证的乌头赤石脂丸方中乌头、附子、干姜、蜀椒均有温胃散寒之功，赤石脂性收涩而入胃肠，使诸温药留于胃肠以温中上，并可防辛散太过、耗伤阳气之弊。此外，治疗胸痹的主药薤白入心肺胃肠经，散寒邪，温通中上二焦气机，亦为临床常用。
　　3.4  补脾温中  脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，可致胸中气血因虚而痹阻，治当补脾胃以助心经气血运行，《金匮》治疗胸痹心痛有人参汤，本方又名理中汤，由人参、干姜、白术、甘草组成，补脾益气、温中祛寒，用治中焦虚寒而致胸痹者。后世据此将补脾做为治疗胸痹心痛的重要方法，不少当代名医对冠心病治疗提出补脾益气，有人认为 “本虚” 是冠心病的基本病因,治病必求本,采用健脾调气汤(党参、黄芪、白术、茯苓、川芎、葛根)健运脾胃、调理气血治疗冠心病取得良效。
　　4  结语
    
　　《金匮》所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之病证，包括心、肺、食管、胸膈等病变；心痛病机亦为阳虚阴盛，包括心痛、胃痛等。《金匮》胸痹、心痛合篇提示脾胃与心胸关系密切，脾胃生理、病变可影响心胸，调理脾胃对心病治疗具重要意义。近代一些中医名家对冠心病提出心胃同治、从脾胃论治等可谓深得《金匮》胸痹、心痛篇真谛。当然，另一方面，心病亦可影响脾胃，脾胃病变亦可从心论治；此外脾胃与肺生理、病理关系亦非常密切，对此中医也有不少论述。限于篇幅，本文未涉及这些内容。
【参考文献】
  　　［1］ 曹洪欣.痰瘀互结与冠心病发病机理辨识［J］.中医药学刊,2001，19(6):544.

　　［2］ 王永炎,栗德林.今日中医内科［M］.下卷.北京:人民卫生出版社,2000：261262.

　　［3］ 邝元亮.脾气虚证血液流变性的初步研究［J］.中医杂志,1987,6(6):62.

　　［4］ 杨惠民，韩丽蓓，盛彤，等.益气活血化痰法对老年高脂血症患者血管内皮功能及凝血系统的影响［J］.中医杂志,2005，（2）：107109.
 

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