PPH在直肠黏膜内脱垂及直肠前突治疗中的应用

已被广泛接受。中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出和直肠内脱垂[2]。

    从PPH的治疗原理上来看：吻合器环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2 cm的黏膜及黏膜下层组织后，将上下侧直肠黏膜吻合，使下垂的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置及张力。同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩而达到治疗目的。

    IRP多发生在直肠下端，部分可累及直肠中段，多见于女性。病因尚不十分清楚,有人认为直肠冗长是原因之一。Ihre认为IRP可能是直肠脱垂的前期表现。但也有人认为IRP与直肠脱垂是两种不同的疾病。直肠黏膜脱垂常先由前壁出现,随着病程发展,逐渐延伸到侧壁及后壁,即全周黏膜下垂。直肠前突多见于排便习惯不良、多产妇、慢性便秘等导致腹内压长期增高的女性及女性阴道松弛者，直肠前壁向前突出所引起[3]。

    因而PPH对直肠黏膜的环状切除，恰好可切除脱垂的直肠黏膜部分。只是应设计好切除点的高度及切除黏膜的宽度。同样也适用于直肠前突黏膜及肌层的切除，消除直肠前壁的膨出。尤其是对伴有内痔的IRP及直肠前突的治疗可起到事半功倍的效果。Boccasanta 6年以前就有将PPH应用于重度痔伴直肠黏膜脱垂的治疗的报道[4]。纪汉珍（2003年）等报道采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）应用于临床治疗环状混合痔并直肠黏膜脱垂的患者。具有一次治疗彻底、疗效好、无后遗症等优点。患者临床症状基本消失，排便规律，大便粗细正常，无黏膜脱出[医源世界www.39kf.com]。不过其治疗主要目的仍针对内痔。

    在IRP患者应用PPH的治疗中，直肠黏膜下荷包缝合的高度最为重要，在痔以及痔合并IRP（以痔为主导手术）患者的治疗中其荷包缝合的高度多数人主张在齿状线上方2～4 cm。作者认为在IRP以及IRP合并痔（以IRP为主）患者荷包缝合的高度掌握在齿状线上方5～6 cm，并根据直肠黏膜内脱垂的程度及高度适当调整。理由：①直肠黏膜内脱垂的高度高于痔的高度。多数在齿状线上方4～8 cm范围内发生，采取非PPH术式的IRP患者手术操作其直肠黏膜的缩缝及切除高度也在这一范围内。②PPH切除直肠黏膜的高度距离一般为2.0～2.5 cm，加用双荷包缝合可增加切除高度1.0～1.5。荷包位置过低对于肛垫的提升效果好，但对脱垂黏膜切除较少而达不到目的。

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