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肠粘连36例腹腔镜松解术应用体会

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   3．2  适应证与禁忌证  我们认为，利用腹腔镜技术治疗粘连性肠梗阻适应证有：(1)有手术史的单纯性肠梗阻，腹胀较轻；(2)伴有局限性包块，固定在腹部某部位者；(3)经非手术治疗虽有排气、排便，但梗阻症状仍反复发作，影响生活者；(4)腹部手术后慢性腹痛、腹胀，腹部有胃肠型蠕动波者。禁忌证：(1)术后有出现腹腔内感染、肠瘘等并发症者；(2)严重腹胀或有腹膜炎表现的肠梗阻；镜下空间小，所见肠粘连广泛致密；血运不佳，容易造成肠穿孔者；(3)发现有肠道占位性病变，肿瘤标志物阳性也列为手术禁忌；(4)术中探查肠管间、腹壁网膜间广泛、致密粘连者。

　　33  在利用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时有以下几个体会  (1)第一个穿刺孔的选择原则上应距原切口6cm以上，并尽可能选在脐部周围，建议采用直视下开放式置入套管针，其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要而定；(2)先分离脏器与腹壁的粘连，为下一步手术造就一个广阔的空间，根据粘连多在腹壁瘢痕原病灶处的特点，重点观察和处理瘢痕处的粘连，但要注意全面探查，以免遗漏病变；(3)分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性，一般2~4个束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带，小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连，肠管与肠管间的粘连，疏松组织用分离剪及分离钳分离，也可用超声刀切断其粘连，如损伤肠管的浆肌层，则用带针可吸收线间断缝合修补；若遇到多处致密粘连而为梗阻所在，应中转开腹，以免导致肠穿孔的发生；(4)部分紧密粘连肠管可在开腹小切口松解后关腹再次行腹腔镜下粘连松解，该组病例中2例(空回肠破裂修补术后)因部分空、回肠粘连经开腹小切口松解后关腹再次腹腔镜肠松解；(5)粘连腹壁创面可以电凝、压迫止血，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝；采用超声刀进行分离，效果良好，超声刀精确的切割作用，波及范围约2 mm，且超声刀产热少，损伤程度较小，副损伤小，一般不会传导损伤周围组织[6]。预防再粘连应术中彻底止血，彻底冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；涂抹防粘连药物于创面上，如几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位可以封闭膜性创面，促进膜的修复，预防膜性组织粘连[7]。

【参考文献】
  　　[1] Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intenstinal obstruction[J]．Eur Jsurg(suppl),1997，557(1)：5-9．

　　[2] 李敬东.腹腔镜手术与腹腔粘连的防治[J].中国内镜杂志，2002，8(1)：1．

　　[3] Krahembuhl L,Schafer M,Kuzinkovasv,et al．Experimental study of adhesion formatioin in open and laparoscopic fundoplication[J]．Br J Surg,1995,85(6):826-830．

　　[4] 吴志明，娄建平，孟兴成．腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J]．中国微创外科杂志，2004，4：1．

　　[5] 黄志强.我对微创外科新概念的理解[J].中国微创外科杂志，2001，1(5)：257-260．

　　[6] 王存川.超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用[J]．中国现代手术学杂志，2000，2(2)：85．

　　[7] 孙志为.肝胆胰脾外科手术中医用生物蛋白胶的应用体会[J]．世界今日医学杂志，2001，1：18．

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