２２８例无症状性心肌缺血冠心病患者的心电分析

摘要: 目的：比较不同冠状动脉(冠脉)病变支数及狭窄程度的冠心病(CHD)患者无症状性心肌缺血(SMI)的发作是否存在差异，探讨SMI的发生与冠脉不同病变程度的关系。方法：应用动态心电图(DCG)记录，分析CHD患者缺血性ST段的发作阵次、发作时的心率、ST段下移程度及持续时间。结果：随着冠脉病变支数的增加及狭窄程度的加重，SMI发生率升高，但SMI的持续时间及ST段下移程度无显著性差异。发作时的心率在单支与双支、三支之间、狭窄轻度与中、重度之间有显著性差异，但双支与三支、狭窄中度与重度之间无显著性差异。不同病变程度的SMI多发在白天，但各支数、狭窄程度间SMI的发生率，在各时段无显著性差异。结论：冠脉病变支数、狭窄程度与SMI的发生率及发作时的心率有关，对缺血程度、持续时间及昼夜规律无影响。 　　关键词: 冠心病;无症状心肌缺血;冠状动脉 　　无症状性心肌缺血(SMI)是冠心病(CHD)的常见表现，其发生提示预后不良，发生率亦明显高于有症状心肌缺血，对于不同冠脉病变支数及狭窄程度的SMI发生的差异性，有关研究少见。动态心电图(DCG)是检测日常SMI的唯一方法，本文应用DCG记录CHD患者SMI的发作情况，比较不同冠脉病变支数及狭窄程度的SMI的发生是否存在差异。现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择我院2005年10月～2008年5月228例CHD患者，其中，男性142例，女性86例，年龄45～76，平均(54.81±9.69)岁，所有患者均符合1997年国际心脏学会和WHO关于CHD的诊断标准，冠状动脉造影(CAG)主要分支血管有 >50%的狭窄，其中，轻度狭窄84例，中度狭窄102例，重度狭窄42例;单支病变118例，双支病变64例，三支病变46例。剔除合并束支传导阻滞、心房颤动、心室肥厚、预激综合征或服用洋地黄等影响ST段分析者。 　　1.2 方法 　　采用美国CENTURY 2000及GE MARQUETTE闪光卡型3导动态心电图仪，常规采用CM1、CM3、CM5导联，嘱患者详细记录日常生活情况和自觉症状。记录ST段发生缺血性改变的幅度、阵次、持续时间及发作时的心率。 　　1.3心肌缺血的诊断标准 　　缺血型ST段压低≥0.1 mV，持续时间≥1 min，两次发作间隔≥1 min。ST段缺血性改变不伴有明确心绞痛发作或相关症状者即为SMI。 　　2 结果 　　在228例中心肌缺血发作共计1 522阵次，平均每例发作6.7阵次。ST段下移压低幅度为0.1～0.4 mV，有2例最深达0.5～0.6 mV。伴典型心绞痛者20例，占8.8%;心悸、胸闷症状不典型者47例，占20.6%;无其他任何症状者161例，占70.6%。228例中平均心率68次/min，ST段压低时平均心率95次/min。如以发作前后的心率较平均心率≥10次为快频率依赖、<10次为慢频率依赖统计，228例中，快频率依赖者145例，占63.7%;慢频率依赖者77例，占36.3%。228例中伴有心律失常者161例，心律失常检出率为70.4%，其中，房性期前收缩67例，短阵房性心动过速18例，心房纤颤10例，室性期前收缩66例，两种期前收缩并发者64例。按Lown分级标准：Ⅰ级51例，Ⅱ级16例，Ⅲ级16例，Ⅳa级5例，Ⅳb级3例，Ⅴ级4例，另有窦性停搏性心律2例。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(AVB)4例，Ⅲ度AVB 3例，不完全性右束支传导阻滞(RBBB) 3例，不完全性左束支传导阻滞(LBBB) 2例。1 522阵次心肌缺血发作昼夜分布：6∶00～12∶00发生881阵次，占57.9%;17∶00～21∶00发生460阵次，占30.2%;0∶00～6∶00发生181阵次，占11.9%。 　　3 讨论 　　SMI与心绞痛发作有同等的不良预后，同样可引起室壁运动异常、心脏功能改变、心肌电活动和心肌代谢异常，导致严重心律失常、心肌梗死和猝死等冠脉事件发生，又因其无伴随症状而易被忽视以及有更高的发生率而越来越受到关注。已有报道[1，2]，认为冠脉病变支数越多、狭窄程度越重，SMI发作越频繁，本研究结果与此相似。除此之外，本结果显示，SMI的ST段下移幅度及持续时间在不同冠脉病变支数间及不同狭窄程度间无显著性差异，其可能的机制是，只有当心肌缺血程度及持续时间保持在一定限度内才可能达到疼痛阈值，无论是冠脉病变支数多少，狭窄程度如何，其缺血的程度及时间都不能过大、过长，否则就会伴发症状。故不同冠脉病变支数之间和不同狭窄程度之间ST段下移幅度及持续时间无差别。SMI具有频率依赖性[3]，而多数为快频率依赖性。本组单支病变与轻度狭窄SMI发作时的心率明显高于双支、三支病变及中、重度狭窄，提示单支病变与轻度狭窄SMI的快频率依赖性更加明显，二者发作SMI更有赖于心肌耗氧量的增加。与文献报道[4-6]相似，本组的SMI亦具有昼多夜少的规律，但在各时段不同支数和狭窄程度间SMI的发生率无显著性差异，说明冠脉病变支数与狭窄程度对SMI的昼夜规律无影响。由于本研究的不足在于未对冠脉痉挛对SMI的影响进行研究分析，有待进一步探讨。所用的DCG检测仪并非12导联，可能某些部位的缺血未能检出，产生遗漏。总之，冠脉病变支数越多、狭窄程度越明显，SMI的发生率越高;病变程度越轻，SMI的发生越依赖于心肌耗氧量的增加。冠脉病变支数、狭窄程度对SMI的缺血程度、持续时间及昼夜规律无影响。