探讨肺栓塞的诊断与治疗

摘要：    肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。

关键词：  肺栓塞  诊断  治疗
 

    肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
    PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。PTE常为DVT的并发症。
    诊断与鉴别诊断
    一、诊断标准
    对于下列情况之一的人群，要警惕肺栓塞的可能：
    1.下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿和血栓性静脉炎。
    2.原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或创伤后呼吸困难、胸痛、咯血。
    3.晕厥发作。
    4.原因不明的呼吸困难。
    5.不能解释的休克。
    6.低热、血沉增快、黄疸、发绀等。
    7.心力衰竭对洋地黄制剂反应不好。
    8.X线胸片肺野有圆形或楔形阴影。
    9.肺扫描有血流灌注缺损。
    10.“原因不明的肺动脉高压”及右室肥大等。
    二、鉴别诊断
    (一)急性心肌梗死
    急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死的图形，需与急性心肌梗死相鉴别。急性心肌梗死好发年龄中年以上，既往有冠心病病史，胸痛剧烈、持久，伴休克征象，无呼吸困难、咳嗽症状，血压下降较轻、缓慢，心电图有特征性改变及演变过程，通过心电图、血清酶学改变，肌钙蛋白可确诊。肺栓塞好发青年到老年，既往有心肺疾病、充血性心力衰竭、血栓性静脉炎，胸痛剧烈，持续时间不定，伴休克征象，常有明显呼吸困难、咳嗽、咯血，血压下降急剧，心电图无特征，选择性肺动脉造影、肺扫描等检查可确诊。
    (二)肺炎
    发热、胸痛、咳嗽、白细胞增多、X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆。一般肺栓塞有较明显的呼吸困难、颈静脉充盈、下肢静脉炎、X线胸片反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步行CT和MRI等检查可明确。
    (三)肺不张
    术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常也不正常。周围静脉正常有助于区别，必要时行CT、MRI或肺动脉造影以鉴别。
处理措施
    一、急性PTE的治疗
    (一)一般处理
    对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化，对大面积PTE可收入重症监护病房(ICU)；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可予相应对症治疗。
    (二)呼吸循环支持治疗
    对有低氧血症的患者，予吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用无创通气或有创通气。应避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。对于出现右心功能不全，血压尚正常的病例，可予肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。
    (三)溶栓治疗
    1.适应证大面积的PTE病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压；次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全的病例；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。
    2.绝对禁忌证有活动性出血；近期自发性颅内出血。
    3.相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月以内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(SP>180mmHg，DP>110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病视网膜病变；出血性疾病等。
    4.常用药物、方案和剂量  常用药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。
    UK：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静脉滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。
    SK：负荷量250 000IU/kg，静脉注射30分钟，随后以100 000IU/h持续静脉滴注24小时；SK具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
   rtPA：50～100mg持续静脉滴注2小时。
    使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对rtPA溶栓时是否停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血酶原时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
    5.抗凝治疗
    (1)常用抗凝药物有普通肝素(以下简称肝素)、低分子肝素和华法林。