探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗

器损伤症状所掩盖，易延误诊断。文献报道，延误诊断率达50%[2]。作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断：（1）重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合分析。肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。Burch等[3] 报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。(4)X线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。肛管直肠损伤常合并其它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和胸部等损伤, 本组合并伤发生率40.6%(13/32)，
  2.2  治疗  肛管直肠损伤常合并其它脏器伤及创伤性、出血性休克。应迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，优先处理严重合并伤，如颅脑损伤，心肺损伤，肝脾破裂、骨折等。肛管直肠损伤者应行手术治疗,手术原则是：早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流[2]。肛门直肠损伤较轻，能清创修补的尽量修补，行一期缝合，多可取得满意效果。若合并腹内其它脏器损伤，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔脏器损伤时，处理合并伤的同时应行结肠造口，转流粪便。
    2.2.1  腹膜返折以上直肠损伤  损伤范围不大者，可经腹部行Ⅰ期直肠破裂修补，我们经肛门直肠腔内置一条内径＞1.3 cm的胸管到修补口上5～10 cm处作肠腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。但需注意：①选择伤后入院时间＜8 h，无休克，肠管血运良好、无张力者；②年龄60岁以下；③腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。对损伤范围大，不符合以上条件者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠损伤4例，2例行一期修补，经肛门直肠腔内置管引流和骶前引流术；2例伤情复杂，行直肠破损修补、结肠造口及骶前置管引流术，3个月关闭造口，均无并发症。
    2.2.2  腹膜返折以下直肠损伤  轻者可经肛门或经腹切口盆骶腹膜行损伤部位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转