探讨老年股骨颈骨折患者围手术期的中西医结合治疗方法
摘要： 【目的】探讨老年股骨颈骨折患者围手术期的中西医结合治疗方法。【方法】回顾性分析59例股骨颈骨折行手术治疗的老年患者的围手术期资料，根据患者术后并发症、患者主诉、关节功能及X线摄片等评价中西医结合治疗效果。【结果】全部患者根据临床实际分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术3种手术方法；术前55例合并内科合并症，其中以心血管系统疾患最为常见；术后除1例发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡外，全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓塞、脑血管意外、心梗、肺栓塞等常见并发症，均顺利出院。【结论】积极的围手术期评估和中西医结合处理是老年股骨颈骨折患者手术治疗成功的主要措施之一。
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；关节成形术，置换；老年人
老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率较高［1-3］，国外文献记载达20%~30%，因而有较高的致残率和死亡率。如何减少并发症，降低死亡率及提高伤后的生活质量是治疗老年股骨颈骨折的核心问题。我院自2002年至2007年共收治68例老年患者（＞60岁），其中59例行手术治疗，分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术3种方法，围手术期通过中西医结合方法处理，取得较好疗效，并对手术病例的围手术期处理情况进行综合分析探讨，希望为临床围手术期中西医结合治疗提供有意义的参考。现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料共有59例患者行手术治疗，男15例，女44例；年龄63~98岁，平均782岁；13例合并糖尿病，35例合并高血压病（其中达3级者15例），13例合并冠心病，10例合并慢性阻塞性肺病，10例合并感染（肺部和/或尿路），10例合并中风后遗症，1例合并慢性肾功能不全。
12手术方式及相关情况
121手术方式选择根据患者年龄、骨折类型以及身体情况分别采用AO空心加压螺钉内固定、人工全髋关节置换和人工股骨头置换术3种方法。对身体状况差，合并疾病多，手术风险极高危，而骨折类型属于Garden Ⅰ型的病人使用AO空心加压螺钉内固定术，共有7例；对髋臼无病损，年龄大于70岁，或年龄小于70岁而活动能力差，手术有较高风险的病人，采用人工股骨头置换术，共有43例；对年龄小于70岁，或年龄虽大于70岁，但活动能力好，合并疾病少，或髋臼有病损的病人，采用全髋关节置换术，共有9例。
122各组基本资料空心加压螺钉组7例，男2例，女5例；年龄66~94岁，平均799岁；3例合并糖尿病，5例合并高血压病（其中达3级者1例），4例合并冠心病，3例合并慢性阻塞性肺病，3例合并感染（肺部和/或尿路）。人工全髋关节组9例，男1例，女8例；年龄63~76岁，平均698岁；4例合并糖尿病，2例合并高血压病（其中达3级者1例），1例合并冠心病，3例合并感染（肺部和/或尿路），1例合并中风后遗症。人工股骨头组43例，男12例，女31例；年龄69~98岁，平均797岁；6例合并糖尿病，28例合并高血压病（其中达3级者13例），8例合并冠心病，7例合并慢性阻塞性肺病，4例合并感染（肺部和/或尿路），9例合并中风后遗症，1例合并慢性肾功能不全。
13围手术期检查及手术禁忌症术前常规查血、尿、大便常规，进行肝功能、肾功能、电解质、心酶谱等生化检查，查心电图、全胸片、双髋X线摄片，常规查心脏彩色多谱勒、双光子骨密度。如下肢有肿胀，还需查双下肢血管彩色多谱勒以排除动静脉栓塞。如有昏迷病史或可疑昏迷病史还应查颅脑CT。手术前需排除以下禁忌症：①心功能不全3级以上；②不稳定型心绞痛近期反复发作，或出现心肌梗死；③慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭；④肝肾功能失代偿，经积极处理不能纠正；⑤严重的肺部感染未能控制；⑥下肢动静脉栓塞患者；⑦脑血管意外急性期；⑧糖尿病血糖控制不佳；⑨重症肌无力患者；⑩伤前生活不能自理。
14手术前用药及处理
141术前用药糖尿病患者全部停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，术前将血糖水平控制于100mmol/L以下；高血压病患者将血压控制在160/100mmHg以下；冠心病患者查心肌酶、心电图及心脏彩色多谱勒排除急性心肌梗死后方能手术，有怀疑者行冠状动脉造影术进一步评估风险性；慢性阻塞性肺病行肺功能检查，予抗炎解痉平喘处理，感染控制后方行手术；中风后遗症患者需评价伤前活动功能及伤肢肌力，如伤肢肌力小于4级则不能手术。慢性肾功能不全患者予利尿等处理，从肾功能失代偿状态纠正至代偿状态。平素服用阿斯匹林片的患者术前需停药1周。积极纠正水盐电解质酸碱平衡。对合并感染患者入院后立即使用抗生素直至术后复查血常规白细胞正常方停用，对没有合并感染的患者则于术前30min使用抗生素，术后常规使用3~7d，根据复查血常规结果决定使用时间的长短。适当应用曲马多、度冷丁等镇痛药物，以避免疼痛引起的各种并发症，术前晚上使用舒乐安定等镇静药物，缓解患者紧张心理。
142手术前中医辨证治疗所有病人常规使用丹参针20~30mL加生理盐水静滴以活血化瘀防栓塞；又因老年患者体质虚弱，故予参麦针50~60mL静滴以扶正气，提高抗病能力。术前病人均按骨折三期辨证使用中药汤剂，早期以气滞血瘀为主证，治以活血化瘀为主，方用桃红四物汤加减。如兼大便不通者，予桃核承气汤加减以活血通腑；如平素体虚，伤后失血致气血虚损者，予补阳还五汤加减以补气活血。
143手术前专科治疗及护理患肢行下肢皮套牵引以复位及制动固定。定期翻身拍背防褥疮，鼓励患者咳痰，术前吹气球以锻炼肺功能，如患者体力尚可，指导患者行双上肢力量练习。
15麻醉及手术情况除2例人工股骨头组采用全麻麻醉方式外，其余57例均采用腰椎硬脊膜外联合麻醉（CSEA），其中空心加压螺钉组经牵引复位后，在TVXray机直视下行3枚AO空心加压螺纹钉内固定，手术时间70~220min，平均118min。人工全髋关节组采用骨水泥固定的全髋关节假体，手术时间100~210min,平均149min。人工股骨头组假体均采用双极型人工股骨头，手术时间60~180min，平均92min。
16手术后用药及处理
161手术后一般处理及用药常规生命体征监护（神志、血压、呼吸、心率等）24~48h，注意心、肺功能变化，常规使用肌注镇痛剂（盐酸布桂嗪或度冷丁），以减少疼痛造成的全身影响。同时定期复查血常规、肾功能、电解质情况，及时处理术后贫血及水盐失衡问题。如肥胖合并血液高凝状态者或有
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