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探讨老年股骨颈骨折患者围手术期的中西医结合治疗方法

[作者:未知[来源：论文网]| 打印 | 关闭 ]

血栓性疾病病史者予速避凝4U皮下注射，每天1次，连续7d。常规应用法莫替丁或洛赛克防止应激性溃疡。
    162手术后中医辨证治疗术后常规使用丹参针20~30mL加生理盐水静滴以活血化瘀防栓塞，参麦针50~60mL静滴以扶正气，提高抗病能力。进食少者予健脾开胃中药治疗，并予静脉营养支持。术后仍按骨折三期辨证治疗：早期一般情况稳定，术区疼痛明显，舌质瘀暗的血瘀证患者，采用活血化瘀法治疗，选用桃红四物汤加减；若见纳差痞满，舌红苔黄腻，以湿热为主的患者，采用清利湿热法治疗，选用三仁汤加减；术后气血虚损，神疲懈怠，舌淡脉细，以气血两虚为主的患者，采用补中益气、活血养血法，选用补中益气汤或补阳还五汤加减。中期（术后2周）改以补脾益气、和营生新为法治疗；后期（术后4周）以补益肝肾、强筋壮骨为法治疗，一般选用六味地黄丸加减。
    163手术后护理及康复加强术后护理，翻身拍背，关节置换术后患者予梯形垫分开双下肢以免关节脱位，术后早期指导进行主动肌肉收缩锻炼以及进行下肢持续功能活动（CPM）。空心加压螺钉组患者术后穿“丁”字鞋固定1月，1个月后下床扶拐不负重行走，3个月后复查X线片示骨折愈合后患肢方能负重下地行走；2组关节置换术的患者术后5d可下床扶拐练习行走，逐渐练习至弃拐行走。所有患者均术后2周拆线。
    17围手术期输血住院过程中注意动态检查血常规，如血红蛋白＜80g/L，红细胞压积＜31%，则予输浓缩红细胞，纠正贫血状态，以提高患者携氧功能，利于手术进行及术后康复。对术中失血较多（＞500mL）的患者，除补充红细胞外，还予输同型血浆，以提高血管内胶体渗透压及提高免疫力。围手术期空心加压螺钉组共输浓缩红细胞0~500mL（平均128mL），输血浆0~200mL（平均57mL）；人工全髋关节组共输浓缩红细胞0~800mL（平均256mL），输血浆0~400mL（平均133mL）；人工股骨头组共输浓缩红细胞0~1400mL（平均246mL），输血浆0~600mL（平均137mL）。
    18统计学方法采用SPSS 100统计软件进行统计分析。
    2结果
    21疗效评定标准及评定结果59例病人平均经24d(14~44d)住院治疗，除1例股骨头置换术患者死亡外，余均顺利出院。出院时髋关节疼痛基本消失，髋关节功能明显改善。经6~40个月随访，平均245个月，4例股骨头置换术患者死亡。疗效评定标准根据病人主诉、关节功能及X线摄片所见，并参考有关文献［4］拟定。优：无疼痛和跛行，步态正常，髋关节活动范围为正常的75%以上，X线显示无明显骨关节炎改变，骨折愈合。良：偶有疼痛，步态正常，髋关节活动范围为正常的50%以上，X线显示骨折愈合，关节面硬化，关节间隙基本正常或稍变窄。可：中度疼痛或轻度跛行，生活基本自理，关节活动范围低于正常的50%，X线显示骨折愈合，但有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成，头塌陷。差：明显疼痛及跛行，髋关节活动明显受限，或关节僵硬并伴明显畸形，X线显示骨折未愈合，有明显骨关节炎改变，头塌陷。结果见表1，其中空心加压螺钉组与人工全髋关节组和人工股骨头组比较均有显著性差异（Ｐ＜００５），而人工股骨头组和人工全髋关节组比较无显著性差异（Ｐ＞００５）。 表1各治疗组疗效比较
    22术后并发症情况住院期间除1例人工股骨头置换术患者因下地后发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡外（该患者年龄96岁，术前合并有心功能不全2级、高血压病、糖尿病、肺部感染、水电解质紊乱等疾病），全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓塞、脑血管意外、心梗、肺栓塞等常见并发症，均顺利出院。
    3讨论
　　老年股骨颈骨折患者行手术治疗能避免长期卧床带来的并发症，使患者早期康复。但如何安全有效地使高龄患者度过围手术期的关键在于围手术期的全身状况评估和处理，主要包括脏器功能和营养状况两方面，术前、术中和术后不同时间段应各有所侧重。术前：侧重对重要脏器功能的评估和调整。本研究合并症中以心脑血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病为主，包括高血压、糖尿病、中风后遗症、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺病等。对可能存在心肺功能不全的患者行心脏彩色多普勒、动态心电图检查或肺功能测定。高血压患者应将血压尽量控制在160/100mmHg以下。老年糖尿病患者多属2型糖尿病，要求血糖控制在80mmol/L以内；对血糖难以降低的患者可把标准放宽至10mmol/L，以免低血糖。术前还需注意全身有无感染灶，主要是尿路感染和褥疮，若有感染应立即使用抗生素直至术后复查血常规白细胞正常方进行手术，术前30min预防性使用抗生素。相关科室会诊（尤其是内科和麻醉科）对术式、麻醉方式选择及围手术期可能出现的意外的处理十分关键。术前营养状况评估也十分重要，一般要求血红蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，电解质在正常范围内。中医辨证伤后以气滞血瘀为主证，以活血化瘀为法，调理体内气血，以最佳状态接受手术。术中：分麻醉和手术两部分，总的原则是尽可能创口小、快速地完成手术。本研究中麻醉方式多选用连续性硬膜外麻醉，有良好止痛效果，对呼吸系统干扰较全麻小。全身麻醉效果好，容易控制操作，但对老年人全身干扰大，容易导致上呼吸道感染、肺炎、心脏负担加重等问题。股骨颈骨折的手术方式可有不同选择，首先是选择关节置换。选择内固定抑或人工关节置换，不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身状况、骨质疏松程度及自身的医疗技术水平、治疗费用等因素［5-6］。本研究中AO空心加压螺纹钉内固定组住院时间、住院费用明显低于两组人工关节置换组，术前应结合患者经济情况选择。AO空心加压螺纹钉内固定其操作简便易行、时间短、创伤小、费用低，对于合并有严重脏器功能不全，内固定不失为一种安全、简便有效的治疗方式，但患者较长时间卧床易引起并发症，而且容易并发骨不连和股骨头坏死。人工股骨头置换术后第2天即可在床上坐起，术后3周即可扶拐行走。选择全髋置换还是人工股骨头置换取决于患者的体质和预期寿命。相对于人工股骨头置换，全髋置换的出血量较多，手术时间长、技术要求高，这些因素有时对高龄患者能否度过围手术期至关重要。考虑到这些因素，我们与患者家属充分沟通，尽可能减少手术创伤，因此本研究中有43例股骨颈骨折选择人工股骨头置换。术后：本研究出现并发症较少，仅有1例股骨头置换术患者因下地后发生髋关节假体脱位，诱发心力衰竭加重而致死亡。笔者认为，这可能与围手术期中西医结合治疗有关。术前、术后均按骨折三期辨证，早期活血化瘀为主，防止静脉血栓形成，增加术口周围血运，促进瘀血吸收；中期健脾益气生血，促进脾胃功能恢复，为创伤恢复提供充分营养；后期补益肝肾，强筋壮骨，促进骨骼、肌肉、筋膜修复。术后要密切观察重要脏器（心、脑、肺、肾等）功能，注意血压、血糖变化，对胃肠道黏膜也需
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