探析额颞部对冲性脑损伤的手术治疗策略
摘要： 目的：探讨额颞部对冲性脑损伤的手术治疗策略，进一步提高额颞部对冲性脑损伤患者的治愈率。方法：对我科2003年6月～2008年6月手术的58例额颞部对冲性脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：58例手术治疗的患者中，采用格拉斯哥治疗结果分级（GOS）标准对预后进行评估,良好33例,中残8例,重残9例,死亡8例；术前GCS>8分的19例中良好17例,中残2例,无重残及死亡。结论：对于额颞部对冲性脑损伤患者，临床上要密切观察病情变化，动态复查头颅CT，早期及时采用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，充分减压，有利于提高患者生存率与生存质量。
关键词： 脑损伤；对冲伤；额颞部；外科手术
枕顶部着力所致的额颞顶对冲伤是最常见的一种颅脑损伤，由于对冲运动时脑组织与凹凸不平之颅骨发生擦挫和冲撞，常致使颅前窝和颅中窝的额颞叶前部底面脑组织受损，多表现一侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤合并颅内血肿，易早期形成脑疝，死亡率高。手术治疗具有极为关键的作用。我科自2003年6月～2008年6月采用标准外伤大骨瓣开颅［1］，扩大硬膜腔减张缝合术治疗单侧为主重型额颞顶对冲伤58例，取得较好疗效，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例,男性38例,女性20例,男女之比2.1∶1,年龄10～71岁,平均39.6岁。受伤入院时间0.3～10 h,平均3.5 h,受伤至手术时间1～10.5 h,平均4.8 h。受伤原因:车祸伤37例,坠落伤8例,打击伤11例,其他伤2例。术前GCS>8分19例,3～8分39例。术前双侧瞳孔散大17例,单侧瞳孔散大31例。术前均行头颅ＣＴ扫描,其中单侧额颞顶部挫裂伤,硬膜下血肿17例,脑挫裂伤伴颅内单发血肿26例,伴颅内多发血肿15例。鞍上池受压变形17例,脑干周围池变形,移位及闭塞24例。13例患者存在多发性损伤,四肢及骨盆骨折8例,胸部损伤3例,腹部损伤2例。
1.2 手术方法
采用美国标准外伤大骨瓣开颅术（12 cm×15 cm）［1］，切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前沿正中线至前额部发际下，顶部骨瓣成形需旁开正中线矢状窦2～3 cm，并常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板。对35例清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织后脑膨出较明显，脑搏动恢复缓慢者同时行去大骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合；术后常规置硬膜下引流管。
2 结果
术后随访6个月,采用GOS标准对预后进行评估,良好33例,中残8例,重残9例,死亡8例;术前GCS>8分的19例中良好17例,中残2例,无重残及死亡。8例死亡者中,术前GCS均<8分,3例死于脑干挫裂伤;1例术中出现急性脑膨出；4例系术前脑疝时间较长,继发中枢性呼吸、循环衰竭致死。
3 讨论
枕顶部着力所致的额颈顶对冲伤多表现为单侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤伴硬膜下、脑内或多发血肿并以广泛脑挫裂伤为重，易早期形成颞叶脑疝危及生命。手术仍是治疗的主要方法之一，但小骨窗及常规额颞骨瓣开颅无法达到有效的减压目的，更容易增加继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生率及切口脑膨出。本组采用标准外伤大骨瓣开颅扩大硬膜腔减张缝合术治疗58例此种类型的对冲伤，恢复良好率和中残率达到70.7%，比照以往的临床资料［24］,此方法有较好的治疗效果。
标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶部颅脑对冲性损伤,较小骨窗及传统额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术有如下特点与优点:(1)术野显露充分,有利于手术操作。标准外伤大骨瓣可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝,有利于额底、镰旁及颞底的处理,可清除额颞顶硬膜外,硬膜下血肿及脑内血肿,能清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织,可控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血,可控制颅前窝和颅中窝颅底出血及修补硬脑膜,防止脑脊液漏［5］。此术野利于直视下对出血来源止血,从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生机率。(2)减压充分,有利于脑疝回复。本术式骨窗下至颧弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使颞前及侧裂血管暴露于骨窗,减少其受压及因此所致的脑干受压,使侧裂静脉减压更充分,可使部分颞叶钩回疝自行回复。并可在此术野下,采用轻抬颞底及反复向小脑幕切迹缘冲注生理盐水的方法促进颞叶疝的回复。标准外伤大骨瓣开颅可减少小骨窗开颅增加继发性水肿和(或)脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出,以及继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率［4］。本术式关键在于充分暴露颞底,从侧方解除脑干的受压。额叶底对冲性脑挫裂伤者,需将骨窗尽可能延至前颅窝底部,以利于减少脑干在矢状轴上的受压与移位,改善预后。
标准外伤大骨瓣开颅术术野显露充分,减压充分,利于手术操作,利于提高患者生存率与生存质量。国内外前瞻性研究及回顾性分析均表明,标准外伤大骨瓣疗效优于常规骨瓣,标准外伤大骨瓣开颅术的并发症发生率相对较低［6,7］。早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压,保护脑组织,颅内高压时间过长及小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平［6］。手术只能排除脑继发性损害,且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效,对那些尚可逆转的脑实质损伤和正在发生和发展的脑水肿、脑肿胀,主要仍是靠非手术治疗,术后要加强病情观察，及时气管切开，进行颅内压监测，冬眠亚低温治疗，积极抗脑水肿，脑干损伤可适当应用糖皮质激素，纠正水、电介质酸碱失衡，预防消化道出血及肺部感染以及神经功能康复治疗，以提高急性颅脑损伤的救治效果［8］。
【参考文献】
1 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志,1998,14(6):381.
2 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社,1999.479480.
3 寇堃,陈征新,付元贵,等.标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤［J］.实用临床医药杂志,2007,11(2): 5758.
4 江基尧,于明琨,朱诚,等.2284例急性颅损伤患者临床疗效分析［J］.中华神经外科杂志,2001,17(3):188.
5 刘艺春,马建华,余坚,等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察［J］.实用临床医药杂志,2008,12(13):8990.
6 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中应用［J］.国外医学(神经病学和神经外科学分册),2002,29(3):204206.
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