探析抗生素在骨科围手术期的预防性应用

摘要：  围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生，其应用时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期应用抗生素的原则、种类及应用现状在本文作了综述，同时分析了其前景与展望。

关键词：  抗生素; 骨科; 围手术期; 预防性应用; 应用时机; 致病菌; 药物浓度; 止血带

　　围手术期通常是指手术前、中、后的一段时间范畴，主要包括手术前准备、术中操作及术后处理等过程。围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生。
　　1 围手术期预防性应用抗生素的合理性和必要性
　　一般来说，手术切口感染的主要来源有：①内源性感染源，主要来自皮肤、呼吸道、泌尿生殖道等;②外源性感染源，主要来自手术室空气传播污染及手术器械污染。外源性污染可以进行控制，其中器械污染可通过加强灭菌消毒措施解决，空气污染在采用空气净化的手术室能将感染率降低到1%左右[1]。研究发现骨科围手术期应用抗生素可以预防内源性感染的发生。最初研究认为预防性使用抗生素与不使用抗生素的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用抗生素的适应证，所以使用抗生素有害无益。进一步的研究发现，之所以预防性使用抗生素没有收到应有的效果，原因是以往使用抗生素的时间均在术后而非术前[2、3]。上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头孢菌素Ⅱ代抗生素并证实围手术期应用抗生素后感染明显降低[4]。近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用抗生素对预防手术后感染是肯定有效的[5]。对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。
　　2 围手术期预防性应用抗生素的时机及相关因素
　　预防性应用抗生素的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期预防性应用抗生素术前什么时间开始用药、术后继续使用多长时间为宜，目前报道不一。既往研究认为，合理的抗生素预防性应用要求在可能的细菌污染时间内，组织中抗生素达到一定水平，抗生素在细菌感染之前就到达组织是最有效的，可以大大增强组织抗感染的能力[6]。组织污染后第一反应是局部炎症期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的细菌数减少。在预防性应用抗生素的时机与外科伤口感染的关系方面，谢扬等[7]对2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素，结果发现术前0.5～1 h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳，术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。而术后3 h内使用抗生素，其预防术后感染的作用甚弱，手术3 h后使用者则几乎没有预防感染的效果[8、9]。除抗生素运用时机外，其他因素也与骨科手术感染密切相关，其中包括手术类型、性别、年龄、手术时间长短、术式的选择、病人本身的营养和有无感染疾病等。研究认为，年龄、手术时间长短、应用抗生素时机、手术类型与骨科手术感染是相关的，其作用大小顺序为;年龄>手术时间长短>抗生素的应用时机>手术类型>性别。除性别外，余四因素每增加一个值，伤口感染率相应增加。在诸多因素中，除预防应用抗生素外，其他因素都是相对稳定不变的，所以预防性应用抗生素是其中最为重要的因素，而正确掌握抗生素应用时机是预防性应用抗生素的关键[10]。预防性应用抗生素的临床效果，还与组织中污染细菌的数量密切相关。当污染部位细菌浓度为103～105/ml时，所有分离的细菌对抗生素均敏感，当浓度为108/ml时，几乎都产生耐药性。一般无菌切口术中细菌污染很少达到108/ml，所以预防用药都能有效。而感染治疗中的给药剂量、方法，则与预防用药不同，以致有时理论上某种抗生素对该菌应当有效，而临床疗效不佳，可能与此有关。
　　3 围手术期预防性应用抗生素的原则及种类