探析抗生素在骨科围手术期的预防性应用
骨科选择使用预防性抗生素应遵循以下原则：①抗生素对手术部位及在该部位可能污染的细菌敏感;②抗生素在骨组织中有较高的浓度，半衰期长;③抗生素不良反应少;④抗生素价格便宜。使用时要争取做到早期、足量、短程[11]。以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%;其次是链球菌，约占4%～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右[12]。近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等[9]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+细菌，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。杨春梅等[13]对129例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%;何爱咏等[14]对500例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，假单胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G-细菌感染率达52.8%，而G+细菌的感染率为43.5%。造成G-细菌的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，抑制了G-细菌而使G+细菌的致病性得到加强有关[10]。研究认为，理想的血药浓度是超过致病菌的MIC90值4～5倍以上才能有效降低致病菌再生长的可能性，血药浓度的谷值低于致病菌的MIC90会造成对细菌的失控。由于骨本身构造的特殊性，给药物的穿透带来许多困难，使大多数抗生素不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。目前资料证实能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素等，这些药物在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效药物浓度，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相似，对G+球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性。氟喹诺酮类药物对G-杆菌的体外抗菌活性，以环丙沙星最高，其次为左氧氟沙星，其对G+球菌也有一定抗菌活性，但其活性明显低于肠杆菌科细菌，其中以左氧氟沙星疗效最高，其次为环丙沙星和氧氟沙星[15]。青霉素类和头孢菌素类在骨组织中也可达到有效的治疗浓度，且有些药物如头孢唑啉、头孢拉定，在骨组织中的渗透性和维持时间较长，其浓度远远超过致病菌的MIC，维持时间长[9、16]。总之，围手术期预防性抗生素使用必须满足下列要求：①应能覆盖手术部位最常见的病原菌;②要用杀菌剂而不是抑菌剂;③应根据抗生素的血清半衰期决定是否需要多次给药;④优先选用不良反应少、轻而且可逆的抗生素;⑤剂量要足够，体重明显超标或手术出血量大者可能还要适量增加;⑥宜静脉给药而不是肌肉注射或口服[17]。
4 国内围手术期预防性应用抗生素的现状
崔霞[18]等调查244例骨科围手术期患者全部使用抗菌药物，其中合理用药188例，占77%，不合理用药56例，占22.9%。不合理用药主要在适应证选择不当，使用药物不当，用药时间过长，联合用药无指征等方面。何绥平[19]等调查国内118所医院围手术期预防性应用抗生素情况存在诸多不合理现象：①抗生素使用率过高，达到98%，特别是I类切口手术抗菌药物使用率高达96.9%，说明适应证掌握得过松，不符合中华医学会发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[20]的要求;②抗生素选择不合理，主要集中在头孢3代、喹诺酮类及含酶抑制剂头孢菌素，费用过高，且容易导致细菌耐性的产生;③联合用药不规范，调查结果显示比例高达56.6%，且联合用药配伍不当;④用药时机不规范;⑤用药时间过长;⑥用法用量不规范;⑦随意更换药物。围手术期预防性应用抗生素在术后感染控制中占有重要地位，如果使用不规范，特别是滥用各种高级抗菌药物，不仅造成不必要的浪费，还会带来细菌耐药、药物副作用增加等严重问题。张瑞琴[21]等报道耐药菌已成为医院获得性感染的主要病原菌，且呈上升趋势;真菌感染从2004年的3.1%到2006年的18.0%，增加了6倍，与某些抗菌药物的大量应用有关。
5 围手术期预防性应用抗生素的研究展望
众所周知，抗生素使用后一般通过血液循环到达肝脏在肝药酶作用下进行代谢。而骨科四肢手术通常需要使用止血带，以阻断肢体的血液循环，使手术出血减至最低限度，从而使手术野清晰，便于辨认各种组织，缩短手术时间。而止血带阻断了肢体的血液循环，也阻断了药物代谢的通道，使抗生素无法通过肝脏而代谢，同时使肢体中的血药浓度也发生明显变化。通过动物实验，观察不同时间段给药后，在止血带阻断肢体血液循环下，不同时间血及组织抗生素浓度分布的变化情况，将对骨科临床围手术期预防性应用抗生素具有重要的指导作用。
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