探析小切口逆行胆囊切除术的临床应用

摘要： 目的  小切口逆行胆囊切除术（MRC）的手术方法。方法  先抽取胆汁或胆囊取石，浆膜下注入少许含麻黄素生理盐水，从胆囊底部分离到胆囊颈，紧贴胆囊壁结扎血管，辨清三管之间关系，在无张力的情况下钳夹切断结扎胆囊管，行大网膜填塞。与传统胆囊切除（OC）的并发症对照。结果  小切口逆行胆囊切除术（MRC）明显优于传统胆囊切除（OC）。结论  小切口逆行胆囊切除术中显露较好，降低副损伤，创伤小，恢复快，值得基层医院推广。

关键词： 小切口  逆行  胆囊切除术

        胆囊切除术是当前腹部外科中常做手术之一，微创技术是外科发展新趋势，小切口胆囊切除术（MC）是近年来肝胆外科进展之一，该术式争议焦点是术中显露不清，可增加手术副损伤。小切口逆行胆囊切除术（MRC）是小切口胆囊切除术（MC）的一些改良。医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，处理不当后果非常严重，给病人带来多次手术痛苦，甚至致病人死亡。我院自2006年1月～2009年6月共收治114例，效果满意，现报告如下。
        1 临床资料
        1.1 一般资料  本组男31例，女83例，年龄23～70岁，慢性结石性胆囊炎26例，胆囊息肉18例。患者伴高血压6例，冠心病4例，糖尿病2例。
        1.2 手术适应症  该术式适用于慢性结石性胆囊炎，胆囊息肉，胆囊萎缩，部分相对肥胖，有上腹部手术史。但术前均应行B超与临床结合，严格仔细筛选病人。
        1.3 手术方法  在距腹白线2cm，右肋下2cm作斜切口。长约4cm～6cm，钝性分离腹直肌，不予横断。切开腹膜，先分离妨碍手术的粘连，如胆囊肿大或结石嵌顿，可先抽吸部分胆汁将胆囊颈部嵌顿结石挤入胆囊内，用三把宽2.0cm的Dcaver拉钩分别拉开十二指肠、胃及肝缘，即可显露胆囊和Caiot角。该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。用胆囊钳夹住胆囊底上提牵引，在胆囊肝床浆膜下注入少量含麻黄素生理盐水，形成一水肿分离层，便于剥离止血。从胆囊底部开始分离浆膜层，至胆囊三角时要像剥离甲状腺一样，仔细分辨至胆囊颈，双重结扎胆囊动脉，将胆囊颈夹住向外下牵引，辨清三角之间的关系，在无张力下距胆总管0.5cm处钳夹，切断结扎加缝扎胆囊管残端，若此处解剖关系不易辨清，可在Hartmann袋处切开，用探子探查胆囊管与胆总管的关系，辨清无误后分离胆囊管。如遇到萎缩性胆囊炎、化脓性胆囊炎、门静脉高压等特殊情况，炎症水肿粘连特别严重的，可实施胆囊大部分切除术，残留粘膜面用石碳酸烧灼，在胆囊颈管之间缝扎，也同样取得良好效果。对肝床出血处加以缝扎，置干纱布于胆囊床处。观察3～5分钟，若无活动性出血和黄染，将大网膜填入此处，即可关腹，一般不放置引流。术中打结可用血管钳，要求术者要有娴熟的深部打结技巧，操作中随时调整纱布及Dcaver拉钩以便充分显露。关腹时可在硬膜外导管中推注吗啡2mg＋0.25%布比卡因10ml，使术后基本不用止痛药。
        1.4 结果：本组114例手术绝大多数都顺利完成，9例术中扩大切口完成手术，5例行胆囊大部分切除，均全部治愈。手术时间45～120分钟，中位65分钟，术中失血30ml～150ml，中位失血60ml，无术中输血，无术后出血，1例术后并发轻型胰腺炎，1例术后3天出现巩膜黄染，经探查发现胆总管瘘，经胆肠吻合而治愈。
   2 讨论
        2.1 小切口逆行胆囊切除术要求：强调手术适应症选择的目的在于减少并发症，提高安全性。小切口逆行胆囊切除术（MRC）是小切口胆囊切除术(MC)的一些改良，笔者认为选择术式要严格掌握手术适应症，应有充分术前准备，良好的麻醉和照明设施，术者要有坚实的肝胆外科基础和娴熟手术技巧，助手配合默契。值得注意的是病理改变复杂，解剖变异多，存在潜在手术危险，且并发症往往是非常严重的，应根据实际情况选择切口大小，不要盲目追求小切口。
        2.2 小切口逆行胆囊切除术（MRC）并发症：胆汁瘘是常见并发症之一，胆汁瘘也是引起弥漫性腹膜炎术后死亡的重要原因之一。胆汁瘘来源于胆囊床、胆囊管残端和损伤的肝外胆管。对于胆囊床胆汁瘘，只要引流通畅，严密监测有无腹膜炎体征和生命体征的变化及时处理，均无大碍。胆管损伤也是严重并发症之一，国内报道其发生率为0.3%～0.5%，必须高度警惕其发生。导致胆管损伤的原因很多，包括胆囊三角解剖不清或胆管解剖变异，术中出血时误夹胆总管。出血占并发症的10%，出血发生的部位主要是胆囊动脉，其次是胆囊床渗血。需要指出的是，当术中止血有困难时，需仔细寻找出血部位，行有效处置。术后腹腔感染主要由于术中污染所致，常见原因是术中胆囊破裂或胆囊管远端未完全结扎，使大量感染性胆汁或泥沙样结石污染腹腔所致。我院自2006年1月～2009年6月共收治114例，胆道损伤1例，术后并发轻型胰腺炎1例。
        2.3 小切口逆行胆囊切除术优点：术中显露比小切口胆囊切除术好，有利于处理胆囊管和胆囊动脉变异，降低副损伤，术后切口瘢痕小，美观，术中不切断腹直肌，对病人创伤小，痛苦小，术后恢复明显优于传统胆囊切除术，可适用于一些高危病人，拓宽了小切口胆囊切除术的一些适应症，缩短住院时间，减轻病人经济负担。在直视下操作，术后并发症较腹腔镜切除术低，也不需昂贵的医疗设备和专业技术培养，易于在基层医院普及和推广。
参 考 文 献
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