谈医生基本功在临床决策中的作用

摘要:针对医生基本功在医学科学飞速发展的今天有何作用的困惑 ,阐述了详尽的病史采集、全面而准确的体格检查、合理而科学地选择实验室及辅助检查对临床决策的重要意义。医生只有将基本理论、基本技能、基础知识、道德修养、分析问题、解决问题的能力和水平作为立足之本 ,才能不断提高临床决策水平。

关键词：医生基本功、临床决策、作用

    随着社会的进步、医学科学的发展 ,对疾病的诊断手段和方法日益增多 ,使疾病的诊断水平和准确性大幅度提高。作为临床医生 ,如何做出最科学、合理的临床决策 ,是对医生基本功的一个挑战。
    1  医生基本功在临床决策中的作用
    1. 1  正确的病史采集决定了临床决策的方向病史和(或)症状是病人就诊的最主要原因 ,是疾病的表象 ,也是诊断疾病的依据之一。
    病史是通过医生与患者或家属提问与回答所获得的疾病发生与发展过程的病人资料。详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中 ,对不同的病人应采取不同的方式 ,应根据不同病人或家属的心理状态 ,运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病
    人资料 ,为临床决策确定方向。
    对于急症病人 ,要当机立断 ,应抓住主要问题 ,在最短的时间内做出临床决策 ,选择最简单、最有特异性的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的依据。对于焦虑与忧伤、愤怒与敌意、文化程度低下或语言障碍病人 ,要有耐心、同情心和控制患者情绪的能力 ,语言应通俗易懂 ,态度要不卑不亢 ,对重要的病史要重复及核实。
    对待多话与唠叨、多种病症并存的患者 ,应学会巧妙打断、重点追问、抓住关键、去除精神因素的误导等方法 ,以获得有价值病史资料。如何采集病史 ,去伪存真 ,抓住主要问题 ,做出正确的临床决策 ,这是对医生问诊技巧、分析问题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。如:患者自述有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、①大连医科大学附属第一医院  辽宁大连  116011食欲不振、乏力、双下肢“抽筋”、口渴等诸多症状 ,如果在追问病史中发现其呕吐物为“隔宿食”,就应考虑该患者这些症状主要是由于上消化道梗阻引起的;腹泻病人同时伴有关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡、眼部疾患等肠外表现 ,就要考虑有炎症性肠病的可能 ,而不是简单的一般性肠炎。有水平的医生可以通过病史采集结合基础医学知识 ,从病理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质 ,做出初步诊断 ,明确进一步诊疗方向。
    有经验的分诊人员通过简单问诊 ,可以在短时间内将患者准确地送到专科医生手中。因而 ,病史采集是临床决策的基础 ,决定了临床决策的方向。
    1. 2  体格检查是临床决策的重要依据体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 ,其目的是收集患者有关健康的正确材料。其基本方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查方法、结果的正确与否 ,检查的是否全面 ,直接关系到收集患者的资料的正确与否 ,对医生做出正确的临床决策有着十分重要的影响。
    对于急症病人 ,生命体征(即:体温、脉搏、呼吸、血压、 )的检查十分重要 ,不同疾病、不同病期 ,其生命体征有不同的特点。如:失血性休克早期 ,变化最早的是脉搏增快 ,高血压病人出血后血压可能在正常范围;昏迷病人 ,伴有血压增高可能是高血压脑病 ,而血压降低则可能是各种原因的休克;呼吸减慢的昏迷病人要考虑吗啡、巴比妥类、有机磷、蛇咬伤等引起的呼吸中枢抑制 ,而伴有深大呼吸的病人则要考虑有无糖尿病酮症酸中毒;伴有脉搏过缓的昏迷病人则要考虑有无颅内高压、房室传导阻滞以及吗啡、毒蕈等中毒。生命体征的检查 ,对医生在短时间内做出初步诊断、估计病情、及时有效的抢救等临床决策有着十分重要的意义。在临床决策中 ,体格检查是重要依据之一。针对病史进行全面系统的体格检查 ,可以解决大部分临床诊断问题[1 ]。
    边查边问 ,边想边查 ,验证核实 ,融会贯通 ,是保证资料的完整性、真实性和准确性的最好方法。有时发现一个阳性体征 ,就可以做出一个比较准确的临床诊断 ,如:劳累后心悸气短的病人 ,在心脏的二尖瓣听诊区听