谈医生基本功在临床决策中的作用

到舒张期杂音 ,就可以初步做出二尖瓣狭窄的诊断 ,如果是收缩期杂音 ,则可能是存在关闭不全;腹痛病人 ,Muphy征阳性 ,说明胆囊存在疾患 ,而 McBurney 点的压痛 ,则是阑尾炎诊断的最重要证据[2 ];腹部静脉曲张的血流方向的确定 ,是鉴别门脉高压和下腔静脉阻塞的最好方法。全面细致的全身体格检查有时还可以做出病因诊断 ,如:胸背部的皮肤检查可以发现是由带状疱疹引起的胸痛;突发胸痛伴呼吸困难的病人 ,进行双下肢检查 ,可以发现由于下肢血栓引起的肺梗塞的证据。对于复诊病人 ,观察体征的动态变化 ,可以对前一次临床决策的正确与否进行评价。如:发烧病人体温的下降、肿大器官的恢复、压痛部位的减轻或消失 ,都表明了病情在好转 ,说明诊断正确 ,治疗有效。
    然而 ,一个不全面、错误的体格检查结果 ,可以导致一个错误的临床决策 ,造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果。如:对有心功能不全的血压下降的病人 ,如果没有进行心、肺部的认真检查即进行大量补充血容量的治疗 ,其后果可能是加重心脏负担 ,而使病情加重;房颤病人不做甲状腺的相关体查就可能遗漏甲亢的诊断;发烧病人没有注意皮肤改变就可能使某些传染病诊断延误;胸痛病人没有进行腹部检查 ,肝、胆、胰、脾等器官的严重疾病就可能被忽视;而腹痛病人不进行全面的心肺检查 ,则可能将心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏诊 ,贻误抢救时机 ,从而给病人造成终身遗憾。
 总之 ,体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果 ,是医生诊断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。
    2  实验诊断和辅助检查对临床决策的影响
    2. 1  诸多因素影响着实验室和辅助检查结果实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等 ,都将影响着检查结果的准确性。
    如:许多血液检查结果往往受到进食或标本存放条件的影响;细菌培养必须在无菌环境下进行 ,否则会出现假阳性;病理的阳性率取决于取材部位 ,否则会出现假阴性;不同水平的放射科医生对同一个占位性病变可以做出不同的诊断等等。因而 ,对于一个检查结果要结合临床进行认真、客观的分析 ,这就需要医生有扎实的基本功。对于支持或验证临床诊断的检查结果可以作为疾病诊断依据之一 ,对于不符合临床诊断的检查结果 ,要认真查找原因 ,首先要除外非疾病原因引起的误差 ,再结合病人的客观情况做出合理解释 ,必要时应复查验证。
    2. 2  合理选择实验室及辅助检查方法实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查 ,以确定、补充、修正诊断或排除诊断。医生在部署检查项目时 ,应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素 ,应根据病人的实际情况(如:病情、神志情况、经济状况等)和检查方法的特点合理科学地选择实验室和(或)辅助检查。
    对于急症病人应遵循简单、快捷、安全、特异性强的原则 ,在最短时间内获得最可靠的检查依据。如:急性胸痛病人 ,根据病史和体检 ,首选心电图和胸部透视检查就可能初步对危及生命的心脏病或气胸做出或排除诊断 ,而首选超声或 CT检查 ,则可能贻误战机 ,失去抢救生命的最佳时机;急性腹痛病人 ,最常见、也最危险的是急腹症 ,根据病史和体检选择血常规、尿常规、淀粉酶、腹部透视(腹片) 、腹穿等检查 ,就基本可以做出或排除脏器穿孔、胰腺炎、泌尿系结石、内脏破裂、胆道疾病和消化道梗阻等急腹症的诊断。对于已经做出临床诊断 ,需要进一步验证诊断的实验室和辅助检查的部署 ,应坚持选择特异性好、敏感性强、安全性高、费用低、由简到繁的原则 ,最大限度地减轻病人心身和经济负担。如:临床考虑冠心病就应该首选心电图、 CT 冠状动脉成像检查 ,再考虑做 DSA 冠状动脉造影 ,而瓣膜病则应首选心脏超声检查;黄疸病人行血常规、尿常规、肝功能及超声检查 ,则可以基本确定其黄疸性质 ,为病因诊断选择检查方法明确方向。
    总之 ,选择检查方法恰当与否和对检查结果判断水平也是对医生基本功的检验。医生采集的病史和体检的质量直接影响到辅助检查结果的阳性率 ,因而 ,医生部署的检查其阳性率反映了医生的医疗技术水平。对于检查结果 ,要根据病人情况具体问题具体分析 ,要熟悉检查的基本原理 ,对检查结果应进行客观、科学地评价 ,以确定其合理性和临床价值。综上所述 ,科学的临床决策取决于医生对病人客观资料的掌握和分析问题、解决问题及临床思维能力 ,不是先进的医疗设备仪器所能取代的。
    详尽的病史采集、全面而准确的体格检查和合理的实验室及辅助检查的选择 ,是获得病人客观资料最重要的途径 ,医生的基本功决定了所收集病人资料的完整性、真实性和准确性。
    一个合理的临床决策不仅可以提高病人的救治水平 ,还可以最大限度地降低医疗费用 ,减少医疗资源浪费。因而 ,加强医生基本功训练 ,对提高临床决策和医疗技术水平、合理利用医疗资源、降低医疗费用有着十分重要的意义。
    参 考 文 献
    [ 1 ]  陈文彬.诊断学[M] .北京:人民卫生出版社,2002 :571.
    [ 2 ]  吴在德.外科学[M] .北京:人民卫生出版社,2002 :539.