研究胆总管探查术的有关问题

管长期牢靠的固定，不至于不小心时拉脱，T管在皮肤上的固定非常重要，作者常规用双股4号丝线左右固定T管。为了减少术后拔T管胆漏的发生及方便术后经T管窦道胆道镜取石，腹腔内的T管要尽可能短而直，且与CBD垂直，并以大网膜包裹整条T管。术后拔T管的时限各医疗单位相差较大，大多定为1个月，作者所在医院定为2个月，对高龄、肝硬化、糖尿病、使用皮质激素等高危患者最长半年，而且拔管前做窦道造影，拔管时先经T管腔内插入小儿吸痰管至CBD内再拔，拔管后留置吸痰管一天，以防胆漏时引流或以吸痰管为导向可插入合适的粗胶管。由于采取了综合性措施，作者所在医院近几年未发生拔T管胆漏。鉴于CBD探查后再发CBD结石可能，如患者能耐受，术后口服熊去氧胆酸半年很有必要，熊去氧胆酸肠肝循环7次，利胆效果确切。
    7  术中胆道出血的处理
    取石过程中偶尔发生胆道出血，有时出血较多。一般用肾上腺素纱条填塞1～3min可止血，如无效可结扎左(右)肝动脉或肝总动脉，再无效可插入气囊导尿管至出血部位压迫止血。
    8  肝门部静脉曲张的处理［2］
    肝硬化患者的胆总管结石发生率较高，且有可能在肝十二指肠韧带前及胆囊管附近出现高度扩张、菲薄的曲张静脉，不慎损伤可致术中大出血。对单根不太粗的静脉而不能避开时，安全的做法是在拟切断处两侧缝扎该静脉；如曲张静脉较多，但在其间隙处还有正常的CBD壁，仍可小心切开；如布满曲张静脉，可通过胆囊管开口插入Baker胆道探条至CBD作为指引，再向CBD方向切开。为防止切破表面曲张静脉时出血，可用2根Prolene缝线分别在拟切开处两边各缝一针打结，牵住此2根缝线，边缝边切直至CBD前壁的切开足以探查为止。如术中发生曲张静脉破裂大出血，切忌盲目钳夹止血，必须贴近十二指肠第一段阻断肝门。可用导尿管阻断，在Winslow孔闭塞时也可用肠钳阻断。曲张静脉中是门静脉系的向肝血流，一旦阻断便可控制出血。黄志强曾有如下阐述［3］：CBD探查有时亦可能遇到意想不到的困难，如在门静脉阻塞和胆管周围静脉丛极度扩张时，CBD可能被一厚层的薄壁的血窦所包围，无法切开CBD，或在试行切开CBD时发生不可控制的出血，此时唯一的出路往往是在控制肝门下仔细缝扎止血，终止胆管切开的努力。有时亦不得不借助纱布填塞法以止血。
    CBD探查一般情况下是一个简单的手术操作，但有许多值得注意的细节，亦应该了解特殊情况下的处理方法，尽可能避免操作带来的并发症与风险。
【参考文献】
  1 陆松春.术中胆道损伤的即时处理.浙江临床医学，2008，10(4)：433.

2 陆松春，成盘吉，韩文兰，等.胆道手术中肝门部曲张静脉的处理（附12例报告）.普外基础与临床杂志，1995,2(4):204.

3 黄志强主编.腹部外科手术学.长沙：湖南科学技术出版社，2006.845.