研究结直肠良性疾病的选择性肠段切除治疗

摘要:  目的 探讨选择性肠段切除手术治疗结直肠良性疾病的临床疗效。方法 根据结肠运输功能试验、结肠腔内测压、电子肠镜、钡剂造影、术中探查和病理检查结果综合分析作出选择性肠段的定位依据，并对57例患者进行了手术。结果 选择性肠段切除手术治疗对本文所列述的结直肠良性疾病有较好的效果，达到治愈目的。结论 选择性肠段切除对结直肠良性疾病，尤其是结肠慢运输型便秘、脾曲综合征、乙状结肠冗长症的手术治疗具有较好的指导意义。可较好的定位病变肠管，减少切除范围，降低并发症，同时又可避免遗漏病变。

关键词:  结直肠疾病；定位；手术

    我科于1998～2007年间采取选择性肠段切除手术治疗结直肠良性疾病患者共57例。其中结肠慢运输型便秘(STC)31例、乙状结肠冗长症14例、脾曲综合征5例（其中同时伴乙状结肠冗长1例）、溃疡性结肠炎4例、结直肠克隆氏病3例（其中1例合并降结肠癌）。根据结肠运输功能试验、结肠腔内测压、电子肠镜、钡剂造影、术中探查、病理检查结果综合分析作出选择性肠段切除的定位依据，均取得良好效果。
    1  临床资料
    1.1  STC患者  31例，手术情况见表1。
    1.2  乙状结肠冗长征  14例, 手术情况见表2。
    1.3  脾曲综合征  5例, 手术情况见表3。
    1.4  溃疡性结肠炎  4例, 手术情况见表4。
    1.5  结直肠克隆氏病  3例, 手术情况见表5。表1  STC患者手术情况
    病变结肠定位年龄(岁)性别n切除范围升+横结肠6升+横结肠横结肠4横结肠横+降+乙状结肠40～65女5横+降+乙状结肠降+乙状结肠5降+乙状结肠乙状结肠2乙状结肠全结肠9次全结肠3例,全结肠6例表2  乙状结肠冗长征手术情况表3  脾曲综合征手术情况 表4  溃疡性结肠炎手术情况表5  结直肠克隆氏病手术情况
    2  定位方法
    2.1  STC患者  以横+降+乙状结肠切除患者为例。在结肠运输功能试验中发现120 h仍有5粒以上标记物残留在降、乙状结肠内，3粒标记物残留在横结肠内，符合STC诊断[1]。横、降、乙状结肠腔内最高收缩压、最低舒张压、静息压、收缩频率明显低下。术中见横、降、乙状结肠段充气，扩张明显，管壁菲薄透明，刺激（指叩）肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。病理检查发现在HE常规切片上，切除的横+降+乙状结肠肌层变薄、肌纤维细胞纤细、肌浆淡染；黏膜低平；肌间神经节细胞丛水肿、变性、减少，甚至难以找到。在免疫酶标记（两步法）上，病变肠管上VIP，SP物质染色强度多呈现为变淡。
    2.2  乙状结肠冗长征及脾曲综合征  电子肠镜可显示乙状结肠、横结肠冗长，钡剂造影显示乙状结肠、横结肠下垂、冗长，脾曲综合征见脾曲角度变锐。结肠运输功能试验中发现乙状结肠、横结肠有标记物残留96 h以上。术中也可见横、乙状结肠段不同程度充气，扩张，管壁稍增厚（多见乙状结肠），或不增厚（多见横结肠）。刺激肠段均蠕动明显启动缓慢。病理检查可发现病变肠管肌层有走向紊乱，肌纤维排列不均，肌间神经节细胞丛水肿，变性和减少。半数病例可有肠黏膜慢性炎改变。
    2.3  溃疡性结肠炎及结直肠克隆氏病  定位主要依据手术中探查及病理检查结果，通过探查发现病变肠管的黏膜及肠壁改变，并依据病理结果调整切除范围。
   3  结  果
    3.1  STC患者  28例STC患者均取得良好的效果。无复发便秘和顽固性腹泻的发生，术前常用的导泻治疗停止，术后排便由术前的4～5 d 1次改变为1～3 d 1～3次，术前常伴的腹胀症状改善。全结肠切除的病例中有2例有腹泻的发生，经保守治疗3个月后缓解。次全结肠切除的病例中有1例复发便秘。但较术前症状减轻。
    3.2  乙状结肠冗长征  14例患者症状改善或明显改善，术前常用的导泻治疗停止，术后排便由术前的4～12 d 1次改变为1～3 d 1～2次。无复发便秘，腹痛腹胀不适消失。
    3.3  脾曲综合征  5例患者症状改善，腹痛腹胀消失，便秘或排便困难消失，饮食量增加。
    3.4  溃疡性结肠炎  1例患者发生明显顽固性腹泻，经保守治疗4个月后好转,3例治愈。
    3.5  结直肠克隆氏病  治愈。
    4  讨  论
    在STC治疗过程中，预防术后并发症——腹泻及便秘复发相当重要。喻德洪[2]、刘世信[3]认为全结肠切除，回—直肠吻合术有1／3的患者存在顽固性腹泻。而过多保留结肠段又常常导致便秘复发。病变肠管与正常肠管交界处有重叠过度现象，不易定位。同样乙状结肠冗长征及脾曲综合征患者也伴有类似病理改变，切除过少易导致术后便秘改善不良，切除过多造成生理上的损伤。因此切除界面一直是我们关注的内容。
    我们最早于1993年运用结肠运输试验、手术中探查及病理检查进行了对STC的治疗研究，并开展了选择性慢运输肠段的切除[4]。2000年开始与上海交通大学合作开展全结肠腔内测压的研究，通过此项研究我们发现STC患者结肠腔内最高收缩压、最低舒张压、静息压、收缩频率低于正常人。而且结肠病变越是明显，腔内压力改变就越是明显。根据某一段结肠明显的压力改变可了解到该段结肠存在运输功能缓慢[5]。检查过程中被测者能正常饮食、正常工作，整个检查过程完全在人体肠道正常生理状态下进行，因而测得的数值具有实际性与准确性[6～8]。部分患者手术时采取了全结肠腔内测压、结肠运输功能试验、术中探查及病理相结合的方法来作出病变肠管的定位。在医疗过程中我们进一步发现在乙状结肠冗长征和脾曲综合征的病例中采取科学的病变肠管定位切除,疗效相当好。而在溃疡性结肠炎及结直肠克隆氏病的治疗中肠管的定位切除也相当