原位脾保留性手术在脾损伤中的应用研究
摘要:目的:探讨原位脾保留性手术在脾损伤中的应用。方法:自1999年6月～2007年4月共对53例病人施行了原位脾保留性手术，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部分脾切除加脾被膜移植术16例。结果:无1例术后再发腹腔内出血、膈下感染、术后凶险性感染（OPSI）、肺不张、肺炎和脾静脉栓塞等术后并发症。术后随访1年以上，均行B超检查，见脾脏存活良好。结论：只要遵循保脾治疗的基本原则，实行个性化治疗方案，原位脾保留性手术在脾损伤中应用安全、可行，值得推广。
关键词:脾脏；原位脾保留性手术；脾脏损伤
笔者自1999年6月即开展了原位脾保留性手术的临床应用研究，主要针对脾脏损伤的治疗，至2007年4月共对53例病人施行了原位脾保留性手术。现将此部分临床应用研究做一综合介绍。
1 临床资料
1.1 一般资料:53例占同期脾损伤的50.47%（53/105），其中男性36例，女性17例。年龄9～58岁,平均36岁；闭合性损伤38例，开放性损伤15例；单纯脾破裂30例，合并肝挫裂伤8例、肠系膜裂伤10例、胸腔积液5例。采用第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级” 标准：Ⅰ级损伤9例，Ⅱ级损伤26例，Ⅲ级损伤18例。
1.2 手术方法:单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部分脾切除加脾被膜移植术16例。
1.3 结果:全组病例切口均一期愈合，其中1例术后发生粘连性不全性肠梗阻，经保守治疗痊愈，无术后再发性腹腔内出血、膈下感染、术后凶险性感染（OPSI）、肺不张、肺炎和脾静脉栓塞等并发症。术后随访1年以上，均行B超检查，见脾脏存活良好。
2 讨论
2.1 原位脾保留性手术的意义。
脾脏是人体最大的免疫器官，有着重要的免疫功能，在抗感染、抗肿瘤、调节机体免疫功能方面有着不可低估的作用。1952年King和Snhumacker首次提出全脾切除可发生一种脾切除术后凶险性感染(OPSI)，以后众多的研究证实了OPSI的存在，并发现其发生率高出有脾的正常人50～200倍，病死率达50%～55%[1]。现在普遍认为脾是一个具有多种免疫功能的淋巴样器官，这是保脾的理论基础。而非手术治疗(non-operative-management, NOM)在临床应用中有较大风险，最近，Richardson [2]对NOM提出诸多质疑,并认为NOM的失败率远高于脾切除后OPSI的发生率。另外，王荣泉等[3]报道，原位保脾(脾修补、脾部分切除)后，机体抗感染的能力明显优于自体脾片移植。因此, 原位脾保留性手术具有较为积极的临床意义。
2.2 认识保脾与切脾的利弊，遵循保脾治疗的基本原则。
脾脏虽拥有多种重要功能，但绝非生命必需器官。脾破裂多表现为凶猛的大出血、休克，常伴发其它脏器损伤，须迅速果断地采取措施，因此要始终遵循贯彻脾脏损伤处理的基本原则，即“抢救生命第一、保留脾脏第二”，在条件允许情况下尽量保留脾脏才是脾脏损伤治疗的现代观[4]。本组原位脾保留性手术占同期脾脏损伤手术的50.47%，脾脏损伤病人应遵循的保脾原则为:①先保命后保脾。②年龄越小越优先选择脾保留手术。③根据脾脏损伤分级选择最佳术式。④联合应用几种术式更为安全实际。
2.3 脾脏损伤的分级。
过去的20世纪，脾脏外科取得了飞速发展，单纯的脾外伤分级亦不少于几十种，影响较大的有Schackford (1981)五级、Feliciano (1985)五级Buntain(1985) 四型、Gall & Scheele (1986)四级、美国创伤外科学会(AAST, 1994)五级、李广华( 1992)四度、张峰(1998)四级等。所有的分级、分型均有其优点,但同时缺点是显而易见的：分级或分型标准或繁杂或粗简。我们采用第六届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级” 标准：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度> 5.0cm，深度> 1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
2.4 根据脾脏损伤程度恰当选择保脾术式。
在临床实践中，脾脏损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有病人，特别是脾脏损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而应在掌握每种术式的适应症和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。凡外伤性脾破裂I级、Ⅱ级均是原位保脾手术的绝对适应症, Ⅲ级脾破裂是原位保脾手术的相对适应症，Ⅰ～Ⅲ级可灵活应用多种术式。Ⅳ级损伤均行脾切除术，不在此组内。本组病例，单纯缝合修补19例，脾动脉结扎加缝合修补18例，部分脾切除加脾被膜移植术16例。
2.5 脾保留性手术的技术要点。
2.5.1 脾破裂缝合修补术：脾实质脆，缝线打结易致撕裂，血管丰富易造成出血或血供障碍。缝合的深度宽度要合适，打结时用力要均匀适度，轻拉慢打。为了防止打一个结后在打第二个结时所致的张力切割脾组织以及第一结滑松，可行两人配合打结法。预防缝线切割，可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结，也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血，就不要一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其它术式。
2.5.2 部分脾切除：可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除术。首先在裂口的部位紧贴脾脏处理相应血管，分束处理，每一束勿太多，边处理边观察脾脏血运有无界线。该界线就是相对的无血管平面，自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合，然后用钳夹法切脾，所遇血管一一结扎，脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血，也可用8字缝扎处理。脾断面我们习惯于用切下脾之被膜覆盖，并以圆针细线固定。其优点在于: ①脾被膜移植可免去断面再出血及液化坏死之虞。②脾被膜移植使脾断面再次腹膜化，减少了发生腹腔粘连的机会。③未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能健在。④脾被膜移植是废物利用，属自身含有浆膜的组织，成活率高。⑤移植于脾断面的脾被膜胶原暴露，利于启动凝血系统充分止血，且消灭了死腔。
2.5.3 脾动脉结扎术:脾动脉结扎术是一种保留脾脏的手术，其特点是保存脾脏的完整结构，通过结扎脾动脉主干，降低脾动脉压，减少脾脏的血流量，同时由于脾脏体积缩小，张力减低，有利于保脾手术的实施。由于脾外伤出血主要来自脾动脉，所以结
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