后颅窝骨瓣成形术

（3）小脑半球向外侧钩形切口，自枕外粗隆向外平行于横窦至星点，再转向下至乳突后下1cm；（4）耳后发际内弧形切口。根据病变的位置选择最佳手术入路：小脑蚓部病变选择正中入路，小脑半球病变偏内侧选择枕下正中钩型切口入路，偏外侧选择外侧钩形切口，CPA 病变选择弧形切口。

　　1.2.2  开骨瓣  应用单侧骨瓣、单侧跨中线骨瓣、正中骨瓣、CPA骨瓣，根据病变部位，选择最合适的骨瓣，骨瓣大小从2～2.5cm到5cm×7cm后正中大骨瓣，单侧骨瓣，上界两骨孔位于横窦下0.5cm，下界尽可能低，邻近枕骨大孔外缘即可。根据具体情况咬开或不咬开环椎后弓。

　　1.2.3  开瓣方法  小骨窗缘单钻1个骨孔，根据病变范围用铣刀完成，骨窗则钻骨孔后用锐器锐开，骨瓣下半部分（枕骨大孔后缘）粘连较紧，游离时仔细分离，必要时可用磨钻配合使用，尽量减少骨质缺损，注意避免损伤骨瓣下静脉窦及硬脑膜。

　　1.2.4  骨瓣复位  病变切除后严密缝合，缺损处用邻近骨膜修复后，用耳脑胶粘合加固，在骨瓣及骨窗对应部位两侧和上界钻小孔，用粗线固定，也可用钛钉固定骨瓣，严密缝合，逐层关颅。

      1.3  结果  手术入路，后颅窝正中入路11例，小脑半球外侧钩型切口3例，枕下弧形切口12例，后颅窝耳侧钩形切口6例，术中均采用了张玉琪［1～3］等提出的“H”形切口切开硬脑膜，避开枕窦出血，保持枕骨大孔处硬脑膜完整性，显微镜下完全切除瘤体，术毕硬膜严密缝合，缺损处用骨膜修补，耳脑胶粘合，预防脑脊液漏，复原骨瓣。本组所有病例拆线切口甲级愈合，术后无一例皮下积液、感染、局部膨隆等，术后CT示骨瓣复位良好。

　　2  讨论

　　传统的后颅窝咬骨窗去骨瓣术存在诸多缺陷，颅骨缺损，术后皮下积液及局部膨隆，切口脑脊液漏，长期低热，无菌性脑炎及患者术后出现的恐惧心理。近年来，国外已有后颅窝开瓣术的报道［4，5］，单纯缝合硬膜不复位骨瓣出现皮下积液，硬膜缺损口浸在脑脊液中不愈合，形成张力性皮下积液，出现伤口脑脊液漏，处理困难。骨瓣复位术符合解剖复位原则，对后颅窝的结构具有保护作用，减少了术后的手术后遗症，同时强调手术成功与否，取决于选择最佳手术入路，可减少切除肿瘤的出血，高倍显微镜下充分利用脑脊液池的开放，减少对脑组织的牵拉，切除肿瘤彻底，可以保证术后减压充分，脑水肿反应轻，对复原骨瓣及硬膜缝合提供有利条件。

　　综合上