胃食管反流病的治疗进展

【摘要】胃食管反流病(gaslroesop hageal reflux disease,GERD)指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)，后者又名内镜下阴性反流病。GERD治疗的目的是愈合RE,快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。虽然目前对GERD的自然病程知之甚少，但是治疗方法不断改进和深入研究。本文对近年若干GERD的治疗新进展综述。
【关键词】胃食管反流病；治疗
GERD治疗的目的是愈合RE,快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。虽然目前对GERD的自然病程知之甚少，但是治疗方法不断改进和深入研究。本文对近年若干GERD的治疗新进展综述。
1药物治疗
1.1抑酸剂：质子泵抑制剂(PPIs) 包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑(潘舀洛克)、雷贝拉唑和埃索美拉唑。抑酸是GERD治疗的主要手段， PPI可以提供最快速的症状缓解和最高的食管炎愈合率。但仍有些患者不能完全缓解。在我们先前的研究和国外的研究中发现，与反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)相比，NERD患者对各种质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)的治疗反应较差，并常伴有一定程度的焦虑或抑郁状态，其对NERD的发生和发展有一定的影响 ［1，2］。
2001年2月，新一代PPI—埃索美拉唑(esomeprazole，简称perprazole，商品名nexium)获得美国食品与药物管理局(FDA)批准上市。患者可以每天服用埃索美拉唑1次以控制症状，用于GERD的初始和维持治疗，从而使其成为第1个获准用于GERD治疗的PPI。埃索美拉唑是奥美拉唑的纯左旋异构体，为第一个治疗酸相关疾病的单一光学异构体，是壁细胞质子泵的特异性抑制剂，可通过特异性靶向作用机制，减少胃酸分泌，起效迅速，抑酸能力强，效果持久，且生物利用度广，个体差异小，具有有效促进症状消失和粘膜愈合的功能，其控制胃酸分泌的能力比其他PPI作用更强、更快并持续时间更长。Besancon等比较了奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑在体外对H+－K+－ATP酶的抑制作用，研究发现雷贝拉唑产生抑制作用最迅速，其次是兰索拉唑和奥美拉唑，最后是泮托拉唑。Wilder~Smith等［3］比较了雷贝拉唑20mg和埃索美拉唑40mg单次和重复应用超过5天对胃酸的抑制作用，他们发现埃索美拉唑比雷贝拉唑在第1天使pH>4的时间更长。然而，Baisley进行的相似研究却认为其不存在差异。目前研究结果倾向于埃索美拉唑和雷贝拉唑比其他PPI起效更快，作用更强。
近几年对于埃索美拉唑的抑酸作用国外进行了大量临床试验，对其疗效与其他PPI进行了比较。其优势主要体现在以下3个方面：影响胃酸分泌的程度、个体间作用的稳定性以及作用维持时间。在比较埃索美拉唑和奥美拉唑两者方面，Andersson等［4］通过胃内24小时pH值监测比较埃索美拉唑20mg和奥美拉唑20mg的作用，其结果表明埃索美拉唑20mg，每日1次比奥美拉唑产生更加稳定的抑制分泌作用。
埃索美拉唑治疗反流性食管炎的用法：40mg，po，qd，连服4 wk。如食管炎病灶未治愈或症状持续可再服药4 wk。最近也有作者提出埃索美拉唑20mg，po，bid服用，对胃酸抑制效果与夜间酸突破的控制较40mg，po，qd为优［5］。已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗，20mg，po，qd。非糜烂性胃食管反流病：20mg，po，qd，如果用药4wk症状未获控制，应对患者作进一步检查，一旦症状消除，随后的症状控制可以按需治疗，即有症状时口服20mg，qd。根治：埃索美拉唑20mg+阿莫西林1．0g+克拉霉索500mg，bid，共7d［6］。
1.2促动力治疗：代表药物为西沙必利(cisapride)。促动力药可以在部分患者中使用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药。目前可用的促动力药物尚不能作为GERD患者的理想单用药物。
夜间胃酸突破(Niaht Acid Breakthrouah，NAB)是指夜间胃内pH<4的时间超过1小时，发生在午夜至凌晨6时之间，为减少其发生，Ang TL等［7］建议日用一次PPI的患者，将剂量增加为每日两次，对于已经日服两次PPI的患者，于夜间加用H2受体拮抗剂。
由于GERD是反复发作的慢性疾病，部分患者需长期治疗才有可能预防并发症的出现和复发。维持治疗方式可以分为连续治疗、间断治疗和按需治疗(on Demand)。按需治疗是指症状复发时需用抑酸剂控制症状，按需治疗可间断服药， 出现症状时服药，以缓解反流症状为原则。Goh KL［8］对按需治疗临床观察表明，每3或4天服抑酸药物一次，大部分患者对此治疗的结果满意。
2GERD内镜治疗
内镜治疗可以控制部分确诊GERD的患者症状。近几年新出现的内镜下微创治疗得到了人们的广泛关注．该方法可用于对PPI依赖或不愿长期服药的GERD患者．具有快速、安全、有效、简单等特点。内镜下微创治疗包括胃底折叠术、射频治疗、注射治疗和微球植入等方法。
2.1内镜下胃底折叠术。
2.1.1腔内胃底折叠术(endoluminal gastroplication)：腔内胃底折叠术系将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近的紧张度，延长腹腔内食管长度，从而减少反流。腔内胃底折叠术多用于对药物治疗敏感且依赖PPI的GERD患者。众多研究表明内镜下腔内胃底折叠术可使GERD患者的症状迅速改善，提高生活质量，但在减少PPl用量和效果持久性方面不及腹腔镜下抗反流手术。腔内胃底折叠术的并发症有黏膜损伤、出血、一过性咽喉疼痛、胸痛等，一般较轻微，可自行缓解，极少数患者并发食管穿孔［9］。
2.1.2内镜下全层折叠术(endoscopic ful1．thickness plication)：内镜下全层折叠术是在内镜下于胃食管交界处进行浆膜对浆膜的折叠术，从而重建胃食管交界处的阀门屏障。体外动物实验和活体实验证实这种方法能增加胃内输出压力．从而减少反流。同时实验表明当折叠部位靠近胃食管交界处1~2 cm时效果最显著［10］。
2.2Stretta射频治疗(Stretta radiofrequency energy delivery)。近年射频这项技术经美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准，成功用于临床治疗GERD。Stretta射频治疗系通过内镜定位将带有球囊探头的射频导管经活检孔道送至齿状线附近。然后将球囊上展开的4个针样电极刺入胃食管连接处肌层． 释放射频能量产生热量，引起组织破坏、再生，增加食管下括约肌（LES）的厚度和压力，从而防止反流［11］。
Stretta射频治疗对LES功能的影响与其抗反流屏障的改善有关。周清清等认为［11］治疗后症状的改善是由于酸暴露时间减少而非食管脱敏作用。Corley等［12］研究结果提示，该治疗能使GERD患者症状得到短期或长期缓解，该疗法是不能承受传统药物治疗或希望采取新治疗措施的有GERD症状的患者可供选择的一种新治疗方法。Stretta射频治疗能明显改善GERD患者的生活质量，其症状控制满意度明显优于药物疗法。射频治疗操作的并发症发生率为8．6％。全部并发症均为急性并发症，且具有自限性。包括不伴白细胞增加的24 h发热、短暂胸痛或吞咽困难、镇静药诱发的一过性低血压、局麻药过敏及插管时表面黏膜损伤。要预防该治疗并发症的发生，注意①选择合适的患者；②选择合适的镇静剂、黏膜保护法(冷却)、球囊压力(约2．5 psi)、导管放置位置(齿状线下<1cm)，导管位置在首次治疗装置放置后需通过内镜确定，并使用有导丝的导管；③医生指导患者进行康复训练［13］。