胃食管反流病的治疗进展

2.3注射治疗。最近研究认为食管下括约肌(LES)植入不吸收生物相容性多聚体(Enteryn)是一种快速、微创、安全、经济的方法［14、15］。植入Enteryn (由8％次乙基乙烯醇共聚物溶于二甲氧硫中形成)引起LES膨胀，LES压力(LESP)和强度增加，贲门部适应胃内压力变化的能力增强，从而达到治疗GERD的目的［16］。有研究表明植入的Enteryn或次乙基乙烯醇通过增加GERD患者静息时LESP，改善GERD病人的症状和生活质量，降低GERD病人的食管酸暴露时间，大部分行植入治疗的患者可停用所用的PPI。内镜植入治疗不依赖熟练的内镜操作技术，无需全身麻醉，操作简单。它的并发症有胸痛、一过性吞咽困难等，无其他严重并发症。
目前研究认为最理想的植入剂除了次乙基乙烯醇(ethylene vinyl alcohol)，可通过硬化针注射；还有多甲基一甲基丙烯酸树脂(polymethyl-methacrylate,PMMA)，可通过硬化针注射。水凝胶假体(hydro-gel pro-sthesis)，经过有细通道的软管植入黏膜下。
总之，GERD的内镜治疗具有效果好、创伤小、不良反应少、恢复快、操作简单等特点，此外，从安全性和成本．效益比较分析，内镜治疗优于药物治疗［17］。随着内镜技术的不断完善。该方法将得到进一步推广和应用。
3手术治疗
1991年4月Dallemagne及其同事首次进行了腹腔镜下抗反流的Nissen折叠术。Hinder和Filipi首次在美国报道了这种操作方式。
腹腔镜下抗反流手术一般不作为GERD的一线治疗，一般都先经过改变生活方式和药物治疗。GERD的手术冶疗适用于：①对药物治疗无效者；②长期需药物维持治疗者； ③由于胃食管反流引起反复发作的肺炎、哮喘等食管外病变者； ④有严重并发症(如穿孔出血、狭窄、Barrett’s食管)治疗无效者；⑤ I一Ⅱ级食管炎患者，由于LES机械性映陷而易于频繁出现胃食管反流症状；⑥反流物为酸性和碱性混合成分时，长期抑酸治疗效果较差；⑦巨大食管裂孔疝+药物治疗很难控制；⑧老人、儿童胃食管反流引起并发症；⑨上腹部疾患与有症状的反流同时存在；⑩有反流症状的硬皮病患者。
目前，按手术方式的不同，腹腔镜下抗反流手术可分为全胃底折叠术、部分胃底折叠术和贲门固定术等三种。全胃底(3600)折叠术包括传统的和改良的Nissen手术；部分胃底折叠术有Toupet手术、Dor手术、Belsey 4号手术、Collis手术；贲门固定术有Hill手术和Angelchik手术等。目前应用最广泛的腹腔镜下抗反流手术主要是改良的即短松Nissen手术(short floppy Nissen)。它是用全胃底包绕食管，形成一个活瓣，来达到抗反流的目的，但折叠缝合仅2 cm 或更短，且包绕缝合较松弛，故名短松Nissen手术［18］。
术中并发症如食管穿孔，目前发生率约为0．1，有严重的食管炎或大的食管裂孔疝的患者似乎易于发生穿孔，但通常能在腹腔镜下闭合。术后吞咽困难是最常见的并发症，术后早期发生率约为17％，但过一段时间后可降至4％ 左右。
目前，Medline检索显示有9组随机对照试验，比较开腹术和腹腔镜下Nissen手术。这些试验包括568例患者，显示全胃底折叠术的效果基本与开腹术相当或者优于后者。Hakanson BS［19］对192例患者进行随机对照，目前的数据显示开腹术与局部胃底折叠术基本等效。开腹术早期的反流控制效果要稍优于局部胃底折叠术，并且复发率更少，但是局部胃底折叠术的术后并发症更少，住院时间短，切口疝发生率低。Glise等 通过术后生活质量满意表(quality of life，QOI)调查发现，腹腔镜下手术得分与最佳的药物治疗相等甚至更高。［20］。另外，成本一效益分析也显示，与8年的长期药物治疗相比腹腔镜下抗反流手术具有明显的优点［21］。目前已开展在腹腔镜下进行抗反流治疗，短期疗效令人满意，其远期疗效有待继续观察。
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